骨关节炎治疗药物如何选用？一文搞定，建议收藏！

2022

11.28

16:55:00

作者

高丽丽

骨关节炎治疗药物如何选用？一文搞定，建议收藏！

骨关节炎（OA）是常见的关节退行性疾病，以关节软骨磨损、溃疡、皲裂、脱失，关节软骨下骨及周围骨反应、关节周围肌肉萎缩、滑膜炎性反应，关节疼痛、活动受限、畸形与功能障碍为主要症状，易发生于中老年患者。研究显示，OA可显著升高下肢深静脉血栓栓塞、心血管事件、髋部骨折及全因死亡率的风险，其病因与年龄、炎症、肥胖、创伤及遗传等有关。

OA治疗包括基础治疗、药物治疗、手术治疗，其中治疗药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、关节腔注射药物（如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆）、缓解OA症状的慢作用药物（SYSADOAs）（如双醋瑞因、氨基葡萄糖）、抗焦虑药物等。那么，这些药物在OA治疗中该如何选用呢？

一. 非甾体类抗炎药物

NSAIDs具有抗炎、止痛、解热、抗风湿、改善关节功能、减轻关节肿胀等作用，临床上可分为局部外用和口服NSAIDs。

（1）局部外用NSAIDs

局部外用NSAIDs疗效最显著，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等，可迅速缓解关节的轻中度疼痛，且胃肠道反应轻微，可作为局部轻中度疼痛的一线治疗用药，尤其是疼痛部位局限时。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	推荐局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	轻度OA、高龄或合并基础疾病较多者或对口服药有胃肠道反应者，建议优先选择局部外用NSAIDs。中、重度OA患者可联合口服NSAIDs。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	建议口服NSAIDs前先选择局部外用NSAIDs，尤其是老年患者。中、重度疼痛可联用口服与局部外用NSAIDs。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。

其常见不良反应为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒等，严重不良反应有诱发哮喘等。禁用于皮肤有皮疹、伤口及局部感染、有阿司匹林哮喘或有既往史者。

（2）口服NSAIDs

包括非选择性NSAIDs如布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、舒林酸，以及选择性COX- 2抑制剂如塞来昔布、尼美舒利、依托考昔、艾瑞昔布等。胃肠道反应风险高者建议选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）。心血管风险较高者及身体虚弱者不建议将口服NSAIDs作为首选用药。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的OA患者选择口服NSAIDs。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	可用于症状性OA，口服NSAIDs是目前控制OA相关症状的首选药物。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物，全身用药物中最常用是口服NSAIDs。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs。

口服NSAIDs胃肠道和心血管不良事件发生率较高，如肝肾损伤、出血、外周血细胞减少、凝血功能障碍、精神病、哮喘或鼻炎发作等。避免口服NSAIDs重复或叠加使用，因口服2种NSAIDs不会增加疗效，但会增加不良反应的发生。合并上消化道溃疡、出血史、肾功能障碍、缺血性心脏病或脑血管病史（脑卒中或脑缺血发作史）者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用、出凝血机制障碍（包括使用抗凝剂）者慎用或禁用。

二. 阿片类药物

如吗啡、羟考酮、芬太尼、可待因、布桂嗪、曲马多、丁丙诺啡、双氢可待因、氨酚待因、氨酚羟考酮等，主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛，能抑制P物质的释放、阻止疼痛传入脑内、抑制下行疼痛，进而缓解OA患者疼痛，其中曲马多还可抗抑郁和焦虑症状，可用于中重度疼痛。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	不推荐强阿片类药物进行OA镇痛，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	阿片类药物适于对NSAIDs有禁忌或无效者。芬太尼透皮贴剂用于中、重度慢性疼痛以及仅能依靠阿片类药物治疗的难以消除的疼痛。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	阿片类药物可用于对NSAIDs治疗无效或不耐受者。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物。

其可引起便秘、恶心、呕吐、心悸、嗜睡、眩晕、呼吸抑制、依赖性、成瘾性等。禁用于未明确诊断的急腹症、严重肝肾功能障碍、上呼吸道梗阻、哮喘、伴颅内高压的颅内占位性病变、颅内压增高、1岁以内婴儿。

三. 关节腔注射药物

如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆，可有效缓解疼痛，改善关节功能，但可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

（1）糖皮质激素

可抗炎、镇痛、降低毛细血管通透性、减轻充血、组织液渗出，其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，并改善关节功能，但对中长期疼痛和功能改善不明显，同时长期反复多次应用有加速关节软骨量丢失的风险。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	建议谨慎应用关节腔内注射糖皮质激素治疗OA。糖皮质激素适于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节OA患者。除指间关节存在严重疼痛的手部OA患者外，一般不考虑关节腔注射糖皮质激素治疗手部OA。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	关节腔内注射糖皮质激素可改善轻度OA早期肿痛症状，但对重度OA的严重疼痛作用甚微。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛。

不宜多次注射，同一关节不宜反复注射，建议同一关节每年应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。有暂时升高血糖的风险。

（2）玻璃酸钠

可保护软骨、抗炎、镇痛等，能短期缓解疼痛、改善关节功能，并减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	玻璃酸钠适于轻中度者或有胃肠道和（或）心血管危险因素的OA患者，其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据个体情况酌情应用。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	玻璃酸钠可用于治疗膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA，对轻、中度OA患者效果更显著。其可减少NSAIDs等口服镇痛药物的用量，特别适于老年人、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病病史者，可减少其他药物导致的胃肠道反应和心血管不良事件。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	关节腔注射玻璃酸钠在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据个体情况应用。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可关节腔内注射透明质酸。

不良反应有注射局部轻中度疼痛、肿胀或关节积液，过敏反应如荨麻疹、发热、水肿（颜面、眼睑等）、恶心、呕吐、颜面发红、过敏性休克，注射后关节化脓性感染等。禁用于凝血功能异常、关节内感染、关节穿刺局部皮肤破溃感染、其他原因引起的关节肿胀和积液者。对禽类和蛋类过敏者慎用。

（3）医用几丁糖

有黏弹性、缓吸收性，可作为关节液的补充成分，能促进软骨细胞外基质的合成，调节软骨细胞代谢，减缓关节炎进展，降低炎症反应，减轻关节疼痛，改善功能。建议每个疗程注射2-3次，每年1-2个疗程。

指南/共识	推荐
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	医用几丁糖适于轻中度OA患者。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	医用几丁糖适于早中期OA患者。

不良反应有感染、关节周围发热或局部红肿、过敏反应（如荨麻疹、发热、恶心、呕吐、过敏性休克等）等。禁用于急慢性出血性关节炎症、感染性关节炎、注射部位附近或有全身感染、严重的关节变形或关节畸形、损伤严重的创伤性关节炎者。

（4）生长因子和富血小板血浆

可改善局部炎症反应、参与关节内组织修复与再生。

富血小板血浆（PRP）有保护软骨细胞、促进组织再生与修复、减轻关节内炎症、促进软骨愈合的作用，能缓解关节疼痛、改善关节功能，对半月板撕裂者其可显著改善愈合率，有效减轻临床症状。建议注射间隔时间一般为1-3周，2-3次为1个疗程。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	生长因子和PRP的作用机制、疗效及安全性尚需更多长期随访、高质量随机对照试验（RCT ）提供更多证据支持。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	PRP对年轻、X线轻/中度或MRI有退行性表现的症状性OA患者更适用。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	目前对生长因子和富血小板血浆的作用机制及长期疗效尚需进一步研究，有症状的OA患者可选择性使用。
《富血小板血浆在慢性肌肉骨骼疼痛疾病中的应用专家共识》（2021年）	PRP关节内注射可显著改善OA患者的膝关节功能与疼痛程度。
《关节腔注射富血小板血浆治疗膝骨关节炎的临床实践指南（2018年版）》	关节腔注射PRP更适于年轻、严重程度轻的膝OA患者。伴有关节腔积液的膝0A患者可接受关节腔注射PRP治疗，治疗前建议对量多积液进行抽吸。

PRP不良反应有注射局部和关节出现轻或中度疼痛和肿胀，注射后关节化脓性感染，及头痛、头晕、恶心、出汗、心动过速等。绝对禁用于注射部位感染，凝血功能异常如血小板功能障碍综合征、血小板减少症、出血性疾病等，败血症者。

四. 缓解OA症状的慢作用药物

如双醋瑞因、氨基葡萄糖。

（1）双醋瑞因

可抗炎、保护关节软骨、促进软骨合成、抑制软骨降解与滑膜炎症，其镇痛效果与NSAIDs相当，能有效减轻OA疼痛、改善关节功能、延缓OA病程进展，还有心血管保护作用。一般2-4周显效，最初2-4周可与其他镇痛药物或NSAIDs联用。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	临床可根据情况酌情使用缓解OA症状的慢作用药物（包括双醋瑞因等）治疗OA。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	OA慢性疼痛患者可使用双醋瑞因镇痛。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	有研究认为双醋瑞因有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前双醋瑞因对OA的临床疗效尚存争议，有症状的OA患者可选择性使用。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	需要长期给药的OA慢性疼痛患者可口服双醋瑞因镇痛。

其可引起上腹疼痛、恶心、呕吐等。禁用于有蒽醌衍生物过敏史者及既往有肠道不适（尤其是过敏性结肠炎）者。

（2）氨基葡萄糖

可补充内源性软骨成分，保护软骨，促进滑膜合成透明质酸，提高关节软骨的修复能力，抑制损伤软骨的酶与超氧化物自由基的产生，改善关节软骨的代谢，进而缓解骨关节炎的疼痛，改善关节功能，延缓疾病进程。

指南/共识	推荐
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	氨基葡萄糖可用于轻度OA，其对关节软骨严重磨损的终末期OA疗效不佳。目前氨基葡萄糖对OA的临床疗效尚存争议，有症状的OA患者可选择性使用。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	有研究认为氨基葡萄糖有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前氨基葡萄糖对OA的临床疗效尚存争议，有症状的OA患者可选择性使用。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛。
《氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识》（2008年）	氨基葡萄糖可作为早、中期OA患者的治疗选择，对关节软骨严重磨损的终末期OA患者疗效不佳。氨基葡萄糖治疗OA最合适的是关节软骨轻度或中度磨损，其形态和结构基本存在者，而非关节软骨大部甚至完全磨损者，属早期OA使用药物。

其可引起恶心、胃肠不适、腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、过敏反应、心悸、周围性水肿等。有引起脱发、视觉障碍、哮喘、血糖升高、血脂升高的报道。禁用于对螺类、贝壳类和虾蟹等有壳水生动物过敏者。

五. 抗焦虑药物

可改善抑郁、焦虑等精神改变，还可镇痛，能在短期内缓解疼痛、改善关节功能。

指南/共识	推荐
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》	长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的OA患者可使用度洛西汀等抗焦虑药物。
《骨关节炎临床药物治疗专家共识》（2021年）	抗焦虑药物可用于长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs不敏感者。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》	抗焦虑药物可用于长期持续疼痛的OA患者，尤其对NSAIDs不敏感者。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》	长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA患者可使用度洛西汀镇痛。