结核性心包炎（tuberculous pericarditis，TBP）占心包疾病的21.3%-38.8%。近年来国外有多篇报道（多为个案报道），而国内报道例数则较多。结核性心包炎应是重症结核病之一，可发生猝死。结核性心包炎同其它疾病一样，关键在于早期诊断，早期合理治疗。结核性心包炎如何作到早期诊断，主要在于对该病的认识，另外体现在心包疾病的鉴别诊断。本文将梳理上述关键内容。
典型病例
患者女，80岁，10年患结核性心包炎，曾抗结核治疗2年，此次住院肺炎，抗炎治疗病变吸收。典型结核性心包炎影像学图像见图1。
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图1 结核性心包炎胸部CT图像
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感染途径
结核性心包炎属于重症结核病之一，是结核菌侵及心包引起。在我国较其它心包炎常见， 好发年龄为30-50岁。本病分急慢性两种或两期，前者常伴有心包积液，后者亦引起心包缩窄。结核性心包炎常继发于心包外结核病，而单纯的结核性心包炎少见。
结核性心包炎的感染途径：
（1）气管、支气管树、纵膈或肺门的淋巴结结核，经淋巴管逆行至心包；
（2）肺结核的病变直接蔓延；
（3）血行播散。
常见的感染方式：(1)>(2)>(3) ，血行播散少见。
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诊断
1. 症状
可有结核中毒症状，常见有发热、胸痛、咳嗽和呼吸困难，或食管受压可出现咽下困难症状。可伴有心悸、出汗、乏力等。当心包积液较多或发生心包缩窄。
2. 体征
① 可出现体循环淤血体征：如颈静脉怒张，肝淤血，肝颈回流征（+），双下肢浮肿或胸腹腔积液，此时测肘静脉压>15mmH2O；
② 心脏听诊：早期可闻及心包摩擦音，慢性期或缩窄期可闻及心包扣击音（在胸骨左缘第三、四肋间可听到舒张早期额外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒张时受到心包积液的限制，血流突然停止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致）；
③ 可出现奇脉。
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辅助检查
（1）心脏B超检查：
① 可直接发现心包积液的液性暗区（发现少量积液和心包粘连）；
② 检测心包壁层厚度，一般≥2mm为异常；
③ 心包积液穿刺定位，了解进针深度和方向；
④ 能准确观察心脏各房室内的结构、容积大小以及心脏的运动功能。
（2）心电图：
① ST段移位：因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血；
② 50%左右的P波增宽有切迹，但不存在病理Q波，可有右心室肥大或右束支传导阻滞；
③ T波改变：由于心外膜下心肌纤维复极延迟；
④ P-R段移位：除avR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损；
⑤ QRS波低电压：推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关；
⑥ 电交替、P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现，心脏反复规律性摆动有关；
⑦ 心律失常：90%病例为窦性心律，其它为房早和房性心动过速，而心房纤颤少见。
一般在结核性心包炎时，要具备ST-T改变和/或QRS波低电压，仅有后者不能诊断。
（3）X线检查：
① 当心包渗液超过250ml以上，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失。胸膜渗出是常见的，特别在左侧，但在慢性或缩窄性心包炎时，心影可正常（心胸比例≤0.5，X线不能发现，但通过其它迹象可主动发现。
② 另外要注意有50-72%的患者合并肺结核或胸腔积液，还要与肿瘤进一步鉴别。
（4）胸部CT：
可显示心包积液，心包钙化情况，对心包增厚具有相当高的特异性和分辨力，同时能显示肺内病变情况。根据病变特征，有助于结核和肿瘤鉴别。
（5）磁共振成像（MRI）：
可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。国外文献报道：结核性心包炎在增强后的MRI有特征性改变T1加权图像显示增厚心包与心肌的图像信号相同，T2加权图像显示增厚心包内层损伤而为低信号（因腔内血细胞及纤维素所致）。心包腔内可见长线形低信号（如肉芽组织及干酪坏死物），增强后，增厚的心包壁层与脏层呈双轨样均匀增强（因心包脏层、壁层纤维性肥大所致）。
（6）心包积液检查
① 常规生化检查：心包液呈渗出液特征，可为淡黄色或血性，细胞分类中淋巴细胞占多数。
② 细菌学及细胞学检查：心包积液常规送结核菌、普通细菌培养和霉菌培养，抗酸染色涂片和/或培养及脱落细胞的病理学检查。
③ ADA（腺苷脱氨酶）检测：在早期诊断中具有较高的参考价值，ADA主要存在T淋巴细胞中，它与T淋巴细胞的分化增殖密切相关。
④ 细胞因子的检测：肿瘤坏死因子-α含量在感染和结核积液相类似但显著高于恶性积液。IL-1和IL-2在恶性积液中检测不到，但在感染和结核性心包积液升高，前者高于后者。
表1 各种类型心包积液细胞因子检测差异
⑤ 血清和心包积液抗原、抗体的检测：癌胚抗原CEA对鉴别良、恶性心包积液有重要意义，一般作为常规必查指标，它的升高几乎99%为恶性。血和心包积液抗结核抗体，早期阳性率低。以上各项指标中一般联合常规检查（除细菌学、细胞学外）PCR、ADA、CEA、IFN—r、抗结核抗体，进行各项指标综合评定，以提高诊断准确率。
（7）心包活检
在以上各项检查无阳性结果和治疗不明显时，为明确诊断，可行此项检查。国内外均有报道，用活检钳进行心包活检，阳性率明显提高。
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鉴别诊断
表2 结核性心包炎与其他心包炎鉴别要点
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治疗
1. 处理原则
结核性心包炎一经诊断，就应马上给予积极的抗结核治疗，以减少心包渗液。当心包积液量较大时，还应尽量抽吸液体，避免过多的纤维蛋白沉积。复发性心脏压塞或存在有与发展成缩窄性心包炎相一致的心包增厚时，推荐应用早期心包切开术。
2. 用药方案
（1）化学疗法：抗结核药物治疗是一切治疗的基础。开始应予三联用药，通常选用利福平（600 mg/d）或链霉素（0.75 g/d）+异烟肼（300 mg/d）+乙胺丁醇 [15 mg/(kg•d)]，可加维生素 B6（50 mg/d）。用药 6 个月左右停异烟肼，改二联用药。结核活动停止后仍需持续治疗 1 年，整个疗程至少 1 年半。抗结核药物还可根据细菌的药物敏感试验选定。治疗期间应定期对患者的肝、肾功能进行检测。
（2）糖皮质激素：已接受充分抗结核治疗仍有反复发作的心包炎和持续存在心包积液的患者可予激素短期治疗。心包缩窄和心包受限的患者应限制使用激素。
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