眼下正是新冠流行期，但患者多属轻症，一般7日左右多可自愈。但老年患者必须注意，特别是感染新冠后合并心血管疾病，会增加新冠感染治疗及康复的难度，甚至发展成重症，威胁患者生命。本文就新冠常见心血管合并症进行总结，以提醒临床注意。

1.合并心肌损伤

心肌损伤是新冠住院患者常见的并发症，并与较差的预后相关，表现为肌钙蛋白升高或心电图/心动超声检查出现新的异常，如出现急性冠脉综合征、心肌炎、应激性心肌病等表现。一项研究对2 736例新冠患者在入院24h内检测了心肌肌钙蛋白I（cTnI），其中985例（36%）患者cTnI升高，且与死亡风险增加相关，而这些患者往往年龄较大，多合并有心血管疾病病史^[1]。这种心肌损伤是否为病毒直接攻击心脏引起目前还是心血管领域争论的焦点。

2.合并心肌梗死

一项研究纳入18例合并心电图ST段抬高的新冠患者，44%的患者诊断为急性冠状动脉血栓形成导致的心肌梗死，56%的患者冠状动脉造影未发现明显栓塞。另一项基于40例新冠死亡患者尸检的研究显示，35%的患者发现心肌坏死，而最常见的心肌坏死原因为心脏微血栓（64%），与ST段抬高型心肌梗死（合并或不合并新冠）患者的冠状动脉血栓及非新冠死亡患者的心外膜冠状动脉血栓相比，这种心脏微血栓中纤维蛋白-Ⅱ及终末补体复合物C5b-9含量更高^[2]。

严重的病毒感染可引起全身性炎症反应综合征，增加原有斑块破裂风险，损伤血管内皮导致血栓形成，引起心肌梗死。同时，低氧血症、血管痉挛/收缩导致心肌供氧减少，而严重感染、败血症等又导致心肌需氧增加，这种氧供需失衡可能导致既往合并冠心病的患者出现持续心肌缺血，心肌损伤标志物水平增加。新冠病毒诱导的过度炎症反应形成细胞因子（炎症）风暴，可以直接造成非缺血性心肌损伤，如心肌炎、应激性心肌病、心脏抑制等。

3.合并血管内凝血障碍

新冠患者可出现过度炎症反应，白细胞介素-6、12、7和肿瘤坏死因子-α等炎症因子明显升高，导致体内稳态失衡，这有利于纤维蛋白形成而非纤维蛋白溶解；此外，病毒激活补体替代途径和凝集素途径，介导严重的微血管内皮损伤，促进微血栓形成，最终出现凝血功能障碍，包括血小板减少、D-二聚体水平升高等。这种凝血功能障碍是否符合弥散性血管内凝血，目前仍有争议，但其与局灶性心肌坏死、心功能不全及心肌损伤标志物的增加明显相关。

4.合并心力衰竭

心力衰竭包括既往慢性心力衰竭急性发作和新发心力衰竭。国内一项报告显示，在191例新冠住院患者中，23%被报告并发心力衰竭，而死亡患者中心力衰竭的比例远高于存活患者（52%比12%）^[3]。以往冠状病毒感染和流感流行的数据表明，病毒感染可以加重先前存在的心力衰竭。新冠感染导致慢性心力衰竭患者急性加重的风险很高，而上述诱发新冠患者心肌损伤的原因都可能会导致慢性心力衰竭的急性失代偿和新发的心力衰竭。

据报道，15%~29%的新冠患者会合并急性肾损伤^[3]，这可能会导致容量超负荷，从而诱发慢性心力衰竭急性加重。炎症风暴本身也是急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性发作的发病因素。此外，广泛血栓栓塞是新冠患者最常见的病理表现，最多见于肺部，加之感染导致的弥漫性肺泡损伤，这些都可能引起急性右心衰竭。

合并或并发心力衰竭均为新冠患者发展为重症或死亡的危险因素，因此，对于所有有心力衰竭病史或有急性心力衰竭高危因素的新冠患者，应进行严格的液体管理和血流动力学监测。对并发急性心力衰竭的治疗需结合患者的血压和心率等具体情况，并考虑与新冠治疗药物的相互作用。

5.合并心律失常

一项纳入138例新冠住院患者的研究发现，16.7%的患者可出现心律失常^[4]。在心肌损伤标志物水平升高的患者中，恶性心律失常明显更常见，这表明有心肌损伤的患者更有可能出现心脏功能的损害和心律失常。病毒感染后的缺氧、代谢紊乱、神经内分泌过度激活、全身炎症反应等均能诱发心律失常。另外，用于新冠治疗的药物也有可能诱发心律失常，比如羟氯喹和阿奇霉素有极高的QT间期延长风险。

6.合并高血压

目前已明确高血压是新冠患者最常见的心血管合并症，此类患者的死亡风险明显高于血压正常的患者。对中国内地上报的所有患者的一项流行病学调查显示，截止2020年2月11日，44672例确诊病例中约12.8% 合并高血压，总体的粗死亡率为2.3%，而合并高血压的死亡率为6.00%^[5]。荟萃分析^[6]结果显示，15.6%的新冠患者合并高血压，合并高血压患者的重症比例为41.7%。

7.合并冠心病

美国纽约地区5700例新冠患者中有11.1%合并冠心病。一项对中国武汉市金银潭医院及肺科医院191例新冠住院患者的研究显示，8%的患者合并冠心病，且合并冠心病患者的死亡风险更高。对607例新冠患者的研究显示，有19%合并冠心病，且冠心病为新冠患者死亡的独立危险因素^[7]，合并冠心病的死亡风险估计为未合并冠心病患者的2.9倍^[8]。

8.合并急性心肌炎

心肌炎表现为炎细胞浸润和心肌损伤而无心肌缺血，最常见为病毒感染所致。关于新冠并发心肌炎的报道多源于个案报告，故目前新冠并发心肌炎的发生率未知。有人^[9]报道了一例新冠并发心肌炎的病例，磁共振表现为弥漫性心肌间质水肿、左心室收缩功能不全及心包积液。另一例既往有心肌炎的患者，在感染新冠后发生心包积液并迅速进展为心脏压塞^[10]。

新冠合并心肌炎的治疗目前尚无统一推荐，除常规抗病毒治疗外，正性肌力药物、升压药、皮质类固醇激素、免疫球蛋白及机械循环支持治疗等在既往病例报告中均有应用，但糖皮质激素对心肌炎的疗效还需大样本的随机对照试验证实，而在病毒复制活跃时使用免疫球蛋白需警惕可能会带来更为严重的临床风险，因此，对于新冠合并急性心肌炎患者应根据其具体情况制定个体化治疗方案。该部分患者除急性期的心脏损伤外，心肌炎愈合后的长期并发症尚未可知，可能会出现心肌瘢痕所致的室性心律失常等，有待长期随访观察证实。

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