有一种病，对于心血管医生来说，犹如梦魇一般。有人因此吃了官司，有人被闹得鸡犬不宁，甚至倾家荡产，最近一同行，还赔上了性命！
这种病就是心肌梗死！
临床上典型的心梗发作，胸骨后出现压榨性、闷胀性、窒息性疼痛，可放射至肩胛区，左上肢内侧。持续时间超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解，伴出冷汗，恐惧感，濒死感，这个我们可以快速诊断，立即送至上级医院抢救。
但是，我们最担心的是碰到不典型的，临床上的三高病人、老年人、亚健康人群，接诊这些患者时一定要谨慎。下面这几个病例，大家可以参考一下，引以为戒。
病例一
患者，男，55岁，吸烟史，慢支病史，近一周来，咳嗽加剧，咯痰色黄，平素自行服用头孢拉定，甘草片。于2016年3月16日就诊，咳嗽伴有胸痛(两侧都有)，气促，血压136/86，体温正常。病人要求输液，医生给于一瓶克林，一瓶氨溴索，静滴大约半小时左右，病人自觉呼吸困难，左侧胸痛，伴有濒死感，考虑过敏，立马换空瓶静滴，静推地米10mg，肾上腺素1 mg肌注，打120，送至医院时，心电图示大面积心梗，经一系例抢救无效死亡。
后听医院心内科主任说这是一例隐匿型的心梗，患者有慢支病史，临床误诊率极高。急性心梗时，心排血量下降，心室腔内压力增高，肺静脉瘀血，导致左心功能不全，出现咳嗽，呼吸困难。这个呼吸困难是心源性的，它一般病情重，发展迅速，平卧时加剧，休息时能缓解。
该病人有胸痛，呼吸困难，必须要测多次心电图，以免漏诊！
病例二
王某，男，68岁，左侧牙疼两天，无红肿热痛，前天有服用芬必得1粒，疼痛稍缓，今日于田间劳作，疼痛加剧，于卫生室就诊，当时测血压BP115/76，T37.2,无其它不适，医生给王某予以消炎针治疗(林可枚素6万+安痛定2ml注射)，注射完后自行回家休息，半小时左右，家属前来喊叫病人晕倒了，医生赶到现场，病人已心脏呼吸全无，等被送到区人民医院，已经没有生命迹象。
事后未进行尸检，无法找到相关事故的鉴定结果，但并不排除心梗的可能。因为急性心梗时，心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，至大脑产生痛觉，痛觉可向T2-c10任何部位放射，可引起牙，颈部，咽喉痛，特别是那种不伴有胸痛的，临床极易误诊。
急性心梗主要症状就是胸痛，但因为病变部位不同，对疼痛敏感程度也不同。疼痛可以发生在胸部中央或左侧胸部，除了可能向颌部放射以外，还有可能向上臂、背部或者肩部放射。
病例三
患者，女，59岁，因上腹痛于2015年8月12日上午至当地卫生院就诊。患者当时心窝区隐痛不适，伴恶心、呕吐、胸闷，查BP98/68，体温正常，心率稍快，上腹部有轻压痛，医生初步诊断为急性肠胃炎，予以中和胃酸、补液治疗。输液后不久，患者出现上腹痛加剧，呼吸困难，迅速出现休克症状，医生立即实施心肺复苏，并呼叫120。患者被接走后，诊断为急性心肌广泛下壁梗塞，最终经抢救无效死亡。
据统计，约30%急性心梗患者发作前会出现消化道症状，那是因为迷走神经传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，心肌缺血缺氧刺激迷走神经是心脏后下壁心梗时产生腹痛的原因，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，个别可有反射性肌痉挛，而出现上腹肌紧张，极易被误诊为急性胃肠炎或消化不良，从而错过最佳治疗时间。
对于出现上腹部疼痛的老年患者，首先要想到存在心肌梗死发生的可能，有条件可马上做个心电图，无法确诊的情况下嘱其马上去上级医院完善必要检查。
病例四
患者，女，48岁，糖尿病十年，平素不按时服药，血糖控制不佳，波动于10到15之间，于2016年7月10日无诱因突发昏迷，送至县医院抢救，当时测血糖28mmol，诊断为糖尿病昏迷。给予对症处理，结果病情一路急转，迅速休克，经抢救无效死亡。
后经家属同意尸检，诊断急性心梗。专家分析这例患者长期血糖控制不佳，导致植物神经损伤，发生急性心梗时，无胸痛发生，从而掩盖了心肌梗塞的经过导致误诊。
奉劝大家在有条件的情况下，最好给患者做心电图，有些很可能是突发心梗前表现出来的不典型症状。
五大心梗不典型症状，基层医生要注意
1. 突然出现严重的心慌感(在无情绪波动和剧烈运动下)伴出冷汗，胸闷等要考虑是否为急性心梗；
2. 年龄超过35岁的患者，疼痛如果发生在口腔与脐部之间的位置，在条件允许的情况下一定要进行心电图检查；
3. 在慢支病史上，突然胸闷气短，憋气加重，与肺部体征不符合者；
4. 在高糖病史基础上，突发胸闷气短，呼吸困难，大汗，血压下降者；
5. 突然上腹痛、恶心、呕吐，伴大汗淋漓，无不洁饮食者，年轻人更要注意；
临床上遇到上述情况，要高度警惕，常怀敬畏之心，不要抱有侥幸心理。当然，我们接诊病人要胆大心细，仔细分辩。
胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当一部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本确诊。
另外，接诊相关患者时，务必对其病史进行详细询问，如果其患有多种慢病，最好留个心眼，自己无法判定时请上级医生指导或让患者转诊。
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