去肾神经术经历了过山车，开始时因可降压而名噪一时，之后因SYMPLICITY HTN-3六个月主要疗效终点阴性而遇冷。现在又经历了反转，欧洲心脏病学会（ESC）高血压理事会联合欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）发表了相关临床共识。

共识指出，对于经最佳生活方式和药物干预后、动态血压监测仍存在未控制的顽固性高血压患者，以及长期无法耐受降压药物治疗的患者，去肾神经术（RDN）是一种辅助治疗选择。

去肾神经术可有效降压

共识指出，自2018年ESC/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南发布以来，已有几项高质量、随机、假手术组对照研究发表。

这些研究表明，在轻至中度、重度和顽固性高血压等各类高血压患者中，射频和超声去肾神经术在24小时内均能有效降低血压。

具有里程碑意义的去肾神经术研究

在安全性方面，除股动脉入路相关风险外，没有证据表明去肾神经术存在明显的安全性问题。

长达三年的随访数据显示，在肾功能正常或轻至中度降低的高血压患者中，未发现新发肾动脉狭窄或肾功能恶化发生率超过预期。

来自登记注册数据库和假手术对照研究的数据表明，去肾神经术的降压效果可持续长达三年。

难治性高血压可考虑接受手术

专家组指出，高血压的定义和开始治疗的阈值要以2018年ESC/ESH高血压指南为依据。即以诊室血压≥140/90 mmHg诊断高血压，大多数患者开始降压的阈值也为140/90 mmHg，在可耐受的情况下所有患者的血压目标值为<140/90 mmHg。

不依从降压治疗是血压控制的主要障碍之一，应对所有未控制的高血压患者进行筛查。

去肾神经术可用于接受≥3种降压药、估算肾小球滤过率（eGFR）≥40 ml/min/1.73 m2、未控制的难治性高血压（24小时动态收缩压≥130 mmHg或日间收缩压≥135 mmHg）成年患者。

对于无法长期耐受降压药物的患者，或在通过个体化的共同决策过程中表示倾向于进行去肾神经术的患者，去肾神经术或是一种可能的治疗选择。

专家组指出，去肾神经术的一个关键特征是要有共同决策过程，最好是包括患者，且该患者要充分了解该手术的益处和局限性。

在制定决策的过程中，要考虑患者的整体心血管风险和（或）是否存在高血压介导的器官受损或心血管并发症。心血管风险高有利于使用去肾神经术。

需要多学科高血压团队来评估适应证

专家组指出，应由高血压专家和介入医生组成的多学科高血压团队来评估适应证，并促进去肾神经术的施行。

介入医生要擅长肾脏介入治疗以及接受过专门的去肾神经术培训。施行这一手术的中心要有可处理潜在并发症的技术和资源。

手术注意事项

对于应用对比剂的手术，应给予患者充分水化治疗。术中给普通肝素（1000 U/kg，目标活化凝血时间>250秒）。

围术期应给予阿司匹林负荷剂量，术后给予阿司匹林75~100 mg治疗1个月。

服用口服抗凝药的患者，要根据血管内介入治疗相关的慢性冠脉综合征指南进行管理。

根据监测麻醉护理方法进行镇痛和镇静：低剂量阿片类药物（例如，吗啡1~3 mg或芬太尼 1~2 μg/kg静脉注射）和苯二氮䓬类药物（例如，咪达唑仑2~3 mg静脉注射）。

术中要监测重要指标；导管室必须有用于处理不良事件的药物，例如纳洛酮和氟马西尼。

静脉注射控制血压的药物，例如硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明。

建议对每种设备按照标准程序操作，以便在最佳的围术期患者安全条件下实现最有效的肾神经消融。

目前，尚无经过验证、易于应用的围术期肾神经消融成功的临床指标。

未来的研究方向

专家组指出，未来需要解决悬而未决的问题，评估去肾神经术的降压效果对临床结局的影响以及除高血压以外的潜在临床适应证。

阜外医院蒋雄京教授曾指出，当前去肾神经术治疗高血压面临更多深层次的问题和挑战。

目前尚缺乏适当的测量肾交感神经兴奋性的方法，缺乏准确选择适合患者的方法，缺乏即刻确定肾神经是否被充分破坏的可靠方法，缺乏预测术后血压应答的手段。

根据去肾神经术治疗高血压的假设，选择肾交感神经兴奋性过高的患者行去肾神经术才可能出现明显的降压效果。

但高血压的病理生理机制复杂，不同的高血压患者是否均存在肾交感神经兴奋性过高？比例是多少？这些情况我们至今并不清楚。

目前的消融器械只能做到消融神经，而不能判断肾交感神经兴奋的情况。

今后应该在术前、术中以及术后客观地评价肾交感神经与血压的关系，即在术前监测到肾交感神经的传出和（或）传入的过度兴奋信号与高血压伴随，人工输入这种电信号可引发肾交感神经过度兴奋伴随血压急剧上升；去肾神经术中监测到肾交感神经的兴奋信号逐渐减弱至消失，去肾神经术后再次输入信号刺激肾交感神经，但血压不再升高。

如果能做到这些，应该可以识别适合去肾神经术治疗的患者，预测去肾神经术的降压幅度，判断去肾神经术的手术终点。这样，去肾神经术治疗高血压就会更加科学、合理了。

来源：

[1] Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal, 15 February 2023.

[2] 蒋雄京，高润霖.当前去肾神经术治疗高血压的问题与挑战.中国循环杂志,2021,36: 1145-1147. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.12.001.

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