术前告知。Spine主编Westein在一篇文章中说，脊柱畸形如果有压迫性脊髓病，这种sick spinal cord术后瘫痪的可能性是没有神经症状脊柱畸形的数倍以上。术前不全瘫越严重，瘫痪的风险越大。术前告知术后瘫痪的风险是谈话的重点。我一般采用的方法是，请尽量多的家属参与谈话，告诉我的手术后瘫痪率为10%左右，神经症状变好为90%左右。建议病人多找几家医院、多找几个医生门诊，对比他们告诉的成功率，选择自己信任的医院、信任的医生手术。建议家属开家庭会，是否同意在我处手术并承担风险。
术中的经验。1，严重脊髓压迫症多数情况下电生理监测波形不出或不稳定，参考意义不确定。2，术中平均动脉压>80mmHg。3，压迫区骨块尽量采用整块取出，避免枪状咬骨钳对脊髓表面的冲击，OPLL前路手术、胸椎OPLL涵洞手术、后凸畸形的PSO或VCR截骨都应该如此。4，手术操作轻柔，推荐使用超声骨刀，取出骨块向压迫的反方向用力。5，术中矫形时分工负责，一人专门观察硬膜的皱褶或translation。6，压迫区骨块切除操作前半小时使用甲强龙1-1.5g、请麻醉医生加深麻醉、一定保持血压稳定避免突然升高或降低。7，术中唤醒最好，同术中电生理监测一样，严重脊髓压迫症很多人出现假阴性和假阳性。
术后瘫痪的处理。1，如果在病人在麻醉室苏醒后发现下肢肌力为零，病人不能送人病房，继续观察病人完全苏醒后的肌力。如果发现病人呈现硬瘫（锥体束征阳性：肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性），病人一般预后较好，可以送回病房观察和处理。如果发现病人呈现软瘫，应当仔细回忆手术过程，尽量找到原因。如果矫形过程中脊髓拉伸、皱褶、translation过大，可能需要马上再手术减少矫形度数；如果考虑血肿或骨块压迫或椎弓根钉误植，需要从手术室直接送到放射科急诊做CT和MRI检查，根据情况决定是否再手术。2，病人送到科室ICU后逐渐出现肌力为零，常见的原因是血肿压迫或脊髓缺血。如果考虑血肿，需要急诊行CT和MRI检查，一般需要急诊再手术。如果是考虑脊髓缺血，查看护理记录是否有血压下降的情况，病人术后24hr平均动脉血压也一定要维持在>80mmHg。3，药物治疗。激素和脱水药，是否采用标准甲强龙治疗有争论，我的经验是1g甲强龙冲击，加地米和甘露醇维持。如果血压低，最快速度抗休克，期间血管活性药物维持血压>80mmHg。保持两个35，血球压积>35%，白蛋白>35g/l。
预后。1, 如果是硬瘫，病人多数在数天后肌力可恢复到术前。2, 如果是半髓综合征，病人数小时到数天可恢复到术前。3, 如果术后有肌力，逐渐的迟发性瘫痪，处理得当术天到数月可恢复到术前。4, 如果病人麻醉苏醒后肌力下降（I或II级）的不全瘫，数小时到数周可能恢复到术前。5, 如果病人麻醉苏醒后肌力为零的软瘫，病人恢复的可能性较小。这个观点是本人的观察，也写在了我的一篇脊柱畸形伴脊髓病文章的讨论部分，但很少有人提及。本人近百例严重脊髓压迫症病人中，有3例术后硬瘫、2例术后肌力下降、2例术后迟发性瘫痪病例，术后都恢复到好于术前；有1例术前肌力为I级的胸椎间盘突出伴钙化术后软瘫，肌力没有恢复。
声明：本文转载于<脊柱外科医生张正丰>，作者张正丰，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
