通常从25岁开始随年龄的增大逐渐出现皱纹,其机制主要是由于皮肤的自然老化与光老化(photoaging)等协同作用的结果,并与多种因素有关,特别是表皮角质层中的自然保湿因子(natural moisturizing factor,NMF)不断减少、真皮成纤维细胞数量减少及退化、胶原和弹性纤维的排列紊乱、皮下脂肪细胞减少萎缩。

此外,地心引力作用与面部表情肌运动也加剧了皱纹的形成。目前在除皱的各种治疗中,手术除皱相对于非手术除皱,明显具有效果好维持时间长等优点,并且逐渐向微创和无创方向发展,而内窥镜除皱技术作为微创手术的代表正顺应了这一发展的潮流。

目前面颈部常用除皱的方法有以下6种:

1)皮下、面部浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)下及骨膜下剥离面部除皱术,均为传统除皱术的延续和发展。

2)软组织充填物注射术,如注射用明胶、透明质酸等。

3)肉毒素注射术,利用毒素特异性地作用于运动神经终板的突触前膜,阻断乙酰胆碱释放到突触间隙中,导致受累的神经不能刺激支配的肌肉收缩。

4)剥脱性除皱技术,包括物理磨削、化学剥脱等,去除皮肤表层,促进皮肤新生。

5)非剥脱性嫩肤技术,利用脉冲、射频等技术,刺激胶原重塑、新生,收紧皮肤。

6)光动力疗法。在使面颈部年轻化的各种方式中,仍然以传统手术除皱术效果最为确切;但除皱术一方面要考虑手术效果的尽善尽美,同时又要克服手术本身在面部留下任何形式的不良隐患,将美容效果淋漓尽致的发挥。同时应遵循面颈部手术的对称、协调、有限、隐蔽、无创和微创的原则。

面部年轻化治疗首先是外科除皱的历史,并可以追溯到2500年前的埃及和印度,并在20世纪有了长足的发展,也是最为肯定和有效的治疗手段。

面颈部手术提升除皱术经过百余年的发展共经历了4代:第一代,仅在皮下进行分离;第二代,涉及SMAS,包括SMAS折叠、重叠、旋转、切除;第三代,包括皮下分离、SMAS处理和中面部深层分离,涉及骨膜下除皱术;第四代,通过提升双蒂肌皮瓣去除多余的皮肤、下垂的眼轮匝肌和颧脂肪垫以及颈阔肌。

传统除皱手术虽然效果确切,但损伤比较大,常会出现术区麻木、瘢痕、脱发等诸多并发症,且术后患者恢复较慢;而近年来发展起来的小切口除皱术针对传统除皱术中的缺点进行了改进,虽有所改进,但由于是在盲视下进行操作,难以做到精准的剥离,并有可能损伤到面部重要的血管和神经等结构,从而增加患者的痛苦。

随着解剖学对面部各层次的了解有了新的认识,技术和医疗器械的不断更新发展,使除皱术向微创和无创方向发展。内窥镜正顺应了这一发展趋势,内窥镜技术是将一个附有微型摄像机的探头经小切口插入事先剥离出来间隙中,在显像屏幕的监视和引导下,由经过培训的专业外科医师进行手术操作,如:切开、剥离、电凝、冲洗、缝合、修复等步骤。

按其发展及成像构造分类,大体可分为三类:硬管式内镜、软管式内镜、电子内镜。按其功能则有:分别用于消化道、呼吸道、腹膜腔、泌尿系统、生殖系统、关节腔等人体各部位的内窥镜。医用电子内窥镜是一种可插入人体体腔和脏器内腔进行直接观察,诊断治疗的医用电子光学仪器。

内窥镜设备主要由内窥镜镜头、成像系统、光源、手术器械(拉钩、剥离子、电凝、冲洗吸引器等)、显示器、资料记录及编辑系统等构成。各科用内窥镜的原理基本相同,最主要的不同点是专科用的手术器械,内窥镜方面则是镜头尺寸的不同;

一般来说区分镜头有4个主要指标:长度、角度、直径以及硬度,如面部手术常用575px长度的内镜,关节镜则常选用300px长度的,镜头角度的选择则根据手术野来确定,而4mm和10mm为最常用的内镜直径;除有特殊需要一般选择软镜头减少对组织的损伤。

内窥镜作为微创手术的代表,应用于骨科、妇科、普外等其它科室已经有几十年的历史,但应用于面颈部除皱还是由美国Vasconez及Isse于1992年9月及11月报告了将内窥镜技术导管,通过人体应用于除皱术的成功经验后,内窥镜除皱术才逐渐地走入人们的视野。

目前内窥镜在面颈部的应用主要涉及:颅颌面的创伤修复、正颌外科截骨术、颅颌面骨骼的美容塑形、颅缝早闭治疗及在颅颌面肿瘤的治疗。

其手术效果与传统的开放式手术相当,特别是是与常规的冠状切口相比,瘢痕小、术中出血少、术后肿胀轻、住院时间短、手术视野清楚的优点更为明显。

可以说内窥镜技术在颌面部外科的临床应用应该是比较成熟的,但副作用更少,恢复更快。由于整形美容外科领域手术野中几乎不存在天然的腔隙,使得内窥镜除皱的临床使用受到一定的限制,这也导致它的普及速度似乎也远远不如其它外科。

在对于一些在面颈部使用内窥镜不能达到满意效果的除皱术来说,在内窥镜的辅助下可大大缩短手术切口或作为辅助手段提高手术效果,而且内镜辅助手术可在直视并放大情况下进行,使手术更具安全和可靠性。有时为了避免可见的瘢痕,从发际内或口内利用内窥镜直达术区,这也与微创所选用的切口原则一致。

内窥镜在面颈部除皱主要用于额部,在有些医院已成为额部除皱的首选,并成为定式手术。手术中通过头皮内的小切口,导入内窥镜,在内窥镜的直视下,以特制的手术器械做深面的准确分离和肌肉的切断或切除。然后向上、向后推进皮肤与头皮,提紧了前额多余的部分,即被堆褶在顶、枕部。

适应人群为面部早期衰老者,即年龄在三四十岁、皮肤松弛但皱纹不多、皮肉下垂,如眉下垂,外眼角下移,鼻唇沟加深,颊部出现饱满的“垂肉”而不需要切除过多皮肤者。其优点是切口小、出血少、损伤轻,手术操准确、精细。

内窥镜除皱术对于多余皮肤不能被切除,不适合于前额较高(大于175px)者,通过对额部手术的实践,效果令人满意,后推广至全面部除皱,技术日趋成熟。而内窥镜颈部除皱多适用于颈部开始出现松弛和细纹但皱褶不多的中年人群,通常沿耳前、耳后的隐蔽的沟褶内做小切口切口,通过分离皮下组织直至肌肉腱膜层,提紧腱膜层后再将松弛的皮肤向后固定以达到除皱的目的。对于面部皱纹多且深,颈部老化严重者,则需要行传统的除皱术去除多余的皮肤。

随着内窥镜技术的成熟和发展,以及人们对面部解剖层次的更深认识。内窥镜除皱的应用范围进一步扩大。由于有了内窥镜直视的帮助,先前传统拉皮除皱术不能改善的顽固性鱼尾纹、眉间纹、鼻部横纹及眼周纹也得到了解决。

Ramirez总结了内窥镜在面部除皱的适应症:

1)眉下垂;

2)假性上睑下垂;

3)眉间垂直性皱纹;

4)鼻根部水平性皱纹;

5)额部皱纹或额肌肉收缩过强;

6)额隆起或眶缘隆起。

内镜除皱术具有了内窥镜操作的所有优点:手术切口小、术后遗留瘢痕轻、术中视野清晰、对组织损伤小操作精准,可以在内镜下准确地对所需处理的组织进行分离和切除,能够避免损伤重要的血管神经。

可以对一些大切口开放除皱方法在直视下剥离的部位如鼻背和面中部,改为在内窥镜直视下剥离和操作,由于组织创伤轻,术后肿胀轻,恢复快,对受术者工作和生活影响小,3~5d内可以恢复工作。

虽然内窥镜较传统的面颈部除皱术具有不可比拟的优势,但仍然存在着,从业人员掌握技术周期较长,手术时间较长,对面颈部某些类型的皱纹改善欠佳,手术费用较高等不足。美国美容整形外科协会(AS-APS)主席Peter Fodor MD说:“专科医师必须经过整形外科和医学美学的培训,才能满足和符合求美者的心理需求和利益。”

迄今为止人们对瘢痕的形成机制虽有所了解,但仍未找一种控制瘢痕形成的有效方法,减小创伤无疑是控制瘢痕形成的有效措施。而内窥镜除皱术的出现是面颈部除皱术中的又一个里程碑,对人们渴望减少创伤甚至无创、降低围手术期和术后并发症､外观自然和维持期较长等要求有了极大的满足。内窥镜下除皱术和传统手术相比有很多优势:

1)避免了长切口,切口瘢痕;

2)手术关键步骤可视下操作,避免了血管损伤,出血很少;

3)术中神经损伤少,术后局部感觉异常、减退少见;

4)水肿轻,术后水肿消退很快;

5)手术过程是可视的,便于观摩和学习,并可保存手术资料。

由于内窥镜技术独有的特点,经过近30年来的临床实践,除早期病例出现如局部血肿、神经麻痹、切口处秃发等并发症外,未见明显不良反应,该技术大大地提高了术后的满意度,充分体现了内窥镜除皱术的优势和手术的可行性。

此外内窥镜手术过程是在监视器上完成的,避免了传统手术视野差不利于观摩学习,年轻医师通过观看手术的全过程可以有效的提高技术;内窥镜的资料管理和编辑设备能更好的回顾过往病例,总结经验教训。

综上所述,手术除皱仍是面颈部除皱最为有效的方法之一。通过对比传统除皱术和内窥镜下除皱术,不难发现内窥镜技术具有切口隐蔽、损伤小、出血少、术后恢复快、并发症较少、维持时间与传统除皱术相当等的巨大优势。

尽管目前内窥镜除皱技术还不能完全替代传统除皱术,且内镜的价格昂贵,其应用技术掌握比较困难等,在一定程度上阻碍了其进一步的广泛发展和推广;

但专科医师通过不断提高技术水平,可以进一步提高普及率及降低并发症的出现。我们相信在医学和科技日新月异的发展下,存在巨大市场需求和发展潜力的微创和显微外科技术必将得到越来越广泛的应用。

因此内镜除皱术必将得到更加广泛的推广,其技术也将不断更新和改进。内窥镜技术作为微创和显微技术的代表,在面颈部除皱术中的应用将会成为主导,并成为未来的发展方向。