刘海彬
(南阳宛诚创伤显微外科医院显微外科，河南 南阳，473000)
引言
【摘要】本文报道2021年4月收治1例左足部肿物患者，手术根治性切除肿物，术中神经修复，术后病检结果为足部滑膜肉瘤（synovial sarcoma SS）。术后2年回访，患者足部皮肤感觉恢复，肿物未复发及转移。
【关键词】足部肿物；手术治疗；滑膜肉瘤（synovial sarcoma SS）；神经修复；复发及转移
患者 女，43岁，体重65kg，无高血压、糖尿病、冠心病，职业为农民。因左足肿物术后2年伴疼痛就诊我院。患者自述于9年前无明显诱因发现左足底肿物，在当地医院行“肿物切除术”；于3年前左足肿物复发，在市医院行“肿物切除术”；于2年前左足肿物复发，在县人民医院行“肿物切除术”；现左足肿物再次复发，患者为求进一步治疗前来我院就诊。
既往史：平素体健，无吸烟及饮酒史，饮食规律，无不良饮食习惯，无化学物质长期接触史，无家族史。临床诊断：左足部滑膜肉瘤(SS)。
讨 论
滑膜肉瘤（synovial sarcoma SS）是一种起源未明的高度恶性软组织间叶肿瘤，占所有软组织肉瘤8-10%[1]，多见于15-40岁患者，好发于四肢大关节附近，尤其膝关节和踝关节周围[2].手术切除是该病的首选治疗方法，文献报道SS术后复发率高达50%[2]。软组织SS可发生于身体的任何部位[3-4]，发生于手足部软组织的SS少见，但其手部第二常见、足部最常见的软组织肉瘤[5-10]。手部软组织SS占全部SS的1-4%，约占所有四肢肉瘤的2%；足部软组织SS占足部软组织肉瘤的45-55%，占所有原发性恶性软组织肿瘤的4-8%[10-12]。病变在四肢关节附近，以膝关节最常见，腕关节、肘关节、肩关节、前臂软组织、手指、足部等部位亦多见，也可发生于肌腱和筋膜上。关节附近的无痛肿块，患者可出现关节周围肿胀或肿块，肿块可沿软组织伸展至整个前臂。在肿块皮肤表面可有静脉怒张。肿块质地为中等，也可偏硬或偏软。出现不同程度疼痛、隐痛或钝痛，后期呈剧烈疼痛，夜间疼痛显著。文献报道，SS与其它肉瘤相比，在肿物形成前肿瘤部位出现长期疼痛更为多见[13]。滑膜肉瘤的治疗以手术切除为主，争取广泛切除，如有血管受侵，血管需一并切除，切除不彻底，局部复发率高。本病通过血行易向肺部转移，也有淋巴转移，凡引流淋巴结较大者，在肿瘤切除时，施行淋巴结清扫术。本病5年生存率在20%~50%，局部切除不彻底者，可辅以放疗，目前化疗效果尚不肯定。滑膜肉瘤是恶性程度很高的肿瘤，晚期因远处转移，病情轻重不一，预后相对较差。药物对滑膜肉瘤无明显作用，化疗药物仅用于术后辅助治疗，术后应用抗生素以防感染。
1）手术治疗：滑膜肉瘤如果没有辅助治疗或病变对辅助治疗没有反应，则需要根治性手术治疗。若病变对术前放疗和(或)术前化疗有反应时，则局部切除后复发率小于10%。对于深部的位于肢体近端和躯干周围的较大病变，即使对辅助治疗有满意的反应，行边缘切除后，局部复发率仍高。位于肢体远端的小而表浅的病变对新辅助疗法反应满意者，复发风险低。触诊若发现局部淋巴结异常，提示有转移的可能，应在术前行淋巴结活检，如果区域淋巴结已有转移，则病变属三Ⅲ期，预后极差。对I期小肿瘤，以广泛切除为主，复发率低，一旦复发，则需广泛截肢。如术前未确诊滑膜肉瘤，仅作腱鞘囊肿行囊内或边缘切除，术后摸不到肿物，无法确定其分期，待病理诊断为肉瘤时，病变已扩大到伤口边缘，处理办法是等局部有了复发的证据，再设计手术方案，此法的缺点是有转移的中等危险，且其复发也比原来广泛，治疗也被延误。对危险区行放疗以抑制复发，其缺点是不能肯定手术时播散的范围，且肿瘤细胞散在缺氧的瘢痕之中，治疗效果更差。对手或足部放疗，其放疗瘢痕使手或足功能障碍。在可能播散区的近侧行广泛截肢，此法增加了残废，但对控制疾病则是有效的。Ⅱ期肢体近侧大滑膜肉瘤需要彻底外科处理，广泛切除或截肢有较高的复发率，在术前给予放射治疗，使复发率明显降低。辅助治疗对此肿瘤效果较好，是因滑膜肉瘤对放疗敏感。滑膜肉瘤既可向区域淋巴结转移，也可向远处肺部转移，对于前者做淋巴结肿物放疗后行局部切除，为疾病控制争取时间，行化疗对于微小转移是有效的。
2）化疗：辅助化疗偶尔可产生较好的效果，使应截肢的患者得以施行保肢手术。术后化疗作为局部淋巴结和(或)远处部位转移灶的最终治疗方法，仅对部分患者有反应不能对该病变达到即刻或长期的控制。
3）放疗：大部分滑膜肉瘤对辅助放疗有满意的反应，当放疗作为最终的或姑息的治疗方法时，通常可使该病获得缓解。
本例患者的治疗经验如下：
1、滑膜肉瘤若有血管受侵，血管需一并切除，切除不彻底，局部复发率高。
2、本病通过血行易向肺部转移，也有淋巴转移。在肿瘤切除时，施行神经切除，局部淋巴结清扫术。保留主干神经，肿瘤切除后，行主干神经吻合，已恢复远端感觉。
3、若肿物浸润肌腱及腱周组织、筋膜，一并切除，保留屈伸肌腱，肿物切除后给予修复。
4、手术需根治性切除，盐水反复冲洗，保持伤口清洁。
5、手术后给予抗炎等药物治疗，预防伤口感染。
6、伤口愈合后，给予系统的化疗及放疗，定期肝肾功能，局部彩超及全身CT检查。给予心理治疗，增强营养。
综上所述，滑膜肉瘤是一种临床少见的疾病，及时发现，早期手术根治性切除，术后给予抗炎等药物治疗，伤口愈合后给予系统放疗及化疗，定期复查肝肾功能，局部及全身体健，给予心理治疗，增强营养。降低复发，以提高患者生存率。
-END-
声明：本文由供稿单位提供，作者刘海彬，版权归原作者所有，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
