青少年髋关节发育不良：有哪些症状以及如何诊断

2023

05.27

06:10:00

作者

骨零年代

青少年髋关节发育不良：有哪些症状以及如何诊断

青少年和年轻人髋关节发育不良是髋关节疼痛的原因之一，可导致早期髋关节骨关节炎。如果不识别和治疗髋关节发育不良，这可能导致早期髋关节骨关节病和可能的全髋关节置换术。这一人群的髋关节发育不良很难诊断。对于初级保健提供者和儿科医生来说，认识到与青少年髋关节发育不良相关的症状、体检结果和x线检查结果是很重要的，这样患者就可以转介到专门从事髋关节疾病的骨科医生那里。

症状

引起青少年患者髋关节疼痛的原因有很多，包括腰椎和骶髂疾病、FAI、扭臀髋（Coxa saltans, or "snapping hip,"）。有针对性的病史，包括发病、持续时间、位置和加重活动，对准确的诊断很重要。青少年髋关节发育不良患者常表现为隐伏的腹股沟疼痛。长时间坐着或站着，症状通常会更严重。疼痛通常在腹股沟折痕周围呈c型。外侧/后外侧疼痛是由于外展肌疲劳，前方疼痛是由于关节囊或唇超负荷。外展肌扮演着重要的角色，作为髋关节的侧向稳定器，在单肢支撑时平衡骨盆。外展肌疲劳被认为是由于髋臼覆盖不足时稳定髋关节所需的能量增加造成的。跛行或Trendelenburg步态也是外展肌疲劳的结果。患者也可能患有髂腰肌肌腱炎。青春期发育不良患者的症状通常与FAI患者非常相似。FAI是由于股骨头颈连接异常(凸轮型FAI)、髋臼过度覆盖(钳型FAI)或两者结合(混合型FAI)导致的股骨头撞击髋臼，导致屈曲和内旋受限的疼痛。Kappe等人的一项研究比较了37例FAI患者和37例髋关节发育不良患者。研究发现，FAI患者出现久坐相关症状的可能性明显高于髋关节发育不良患者。然而，该研究的结论是，由于表现重叠，仅凭病史和体检，医生很难区分不典型增生和FAI。需要影像学检查来鉴别这两种病理。由于发育不良和FAI都与骨关节炎的发展有关，儿科医生或初级保健医生根据病史和体格检查怀疑其中任何一种诊断应将患者转到骨科医生。

体格检查

应评估患者的步态是否存在跛行或Trendelenburg步态。Trendelenburg步态是指患者在患侧站立时向患侧髋部倾斜以平衡骨盆。应要求患者进行单腿站立，以评估是否存在Trendelenburg征。当患者尝试单腿站立时，由于站立侧外展肌薄弱，对侧骨盆下降时，就存在Trendelenburg征。外展肌疲劳引起的髋关节发育不良可同时出现Trendelenburg步态和体征。应记录外展肌力量和髋关节活动范围。髋关节发育不良患者的髋关节活动范围通常正常或增大。

青少年髋关节发育不良：有哪些症状以及如何诊断

当对侧半骨盆下降时，Trendelenburg征显示受托侧髋关节外展肌无力

应进行撞击和不稳定性试验。前撞击试验通过髋关节屈曲、内收和内旋来评估疼痛。Clohisy等人的一项研究对51例FAI患者进行了前瞻性评估，发现88%的患者在前撞击试验时感到疼痛。屈曲时髋关节屈曲和内旋受限。不稳定性测试的目的是负荷前唇和前囊，在髋臼前覆盖不足的症状性不稳定患者中，前唇和前囊会引起不适或恐惧。不稳定性测试在患者俯卧位或侧卧位时进行。

髋关节伸展，外展，并向外旋转。另一种方法是俯卧外旋试验，前力施加于大转子后部，可用于检测前方不稳定。不适或恐惧表明检测呈阳性。

俯卧畏惧再定位试验是一种新近描述的检测前路不稳的试验。患者俯卧，患侧髋关节伸直，检查者支撑患者弯曲的膝盖，将膝关节举过桌子约一拳宽。检查者用另一只手轻推股骨远端至臀痕处，同时支撑膝盖。如果检测呈阳性，病人就会重现髋关节前痛。当检查者停止向下按压股骨，髋部保持伸展时，疼痛减轻。在患者仰卧位时，也可进行圆木滚动试验。与对侧相比，圆木侧翻外旋增加是一个阳性的试验，可能表明由于囊膜松弛导致的不稳定。

（a）检查者抬高患者膝盖，伸展髋关节10-15°，并支撑患者弯曲的膝盖。(b)当检查者向下推大腿后部时，下肢从中线外展约10°时。如果患者经历髋关节前方痛，这表明是阳性的部分。(c)当向下的压力释放时，髋前疼痛缓解。

影像学检查

疑似髋关节发育不良患者的初始检查应包括以下x线片:站立骨盆前后位，患侧髋关节假侧位，患股骨近端侧位(蛙腿侧位或45度Dunn位)。首先，Wiberg外侧中心边缘角(LCEA)可用于评估髋臼上外侧的覆盖范围。这是股骨头中心的垂直线与股骨头中心到髋臼负重部分外侧的直线之间形成的角。

青少年髋关节发育不良：有哪些症状以及如何诊断

(a)骨盆前后位站立，显示Wiberg侧中心角(LCEA)。小于20°表示髋关节发育不良。(b)骨盆前后站立表现为发育不良的一个更极端的例子。LCEA为0.48（LCEA在25°到39°之间是正常的。LCEA小于20°被认为是发育不良，上外侧髋臼覆盖不足。LCEA在20°到25°之间被认为是“边缘性”发育不良）

Tönnis角。臼顶倾斜角被用来评价冠状位上髋臼顶的方向，以及股骨头外上方的覆盖。经臼顶负重区硬化带的内下缘画两条直线：一条经过臼顶外缘，另一条与骨盆水平轴线平行，两条线之间的夹角即为Tonnis臼顶倾斜角。正常的臼顶倾斜角在0°～10°之间。髋关节发育不良的病人该角度通常＞10°。

Wyatt et al定义了一种新的射线测量方法，称为股骨骨骺髋臼顶(FEAR)指数，以帮助区分患有交界性发育不良(不稳定髋关节)的髋关节和患有FAI的髋关节(图4)。该研究得出的结论是，患有交界性发育不良(LCEA在20°到25°之间)且FEAR指数小于58的患者不太可能患有不稳定，诊断重点应放在其他原因上。

股骨骨骺髋臼顶(FEAR)指数（在股骨头骺板的中1/3做一虚线，第二条线髋臼最外侧和最内侧连线，两条线形成的cobb角即为FEAR指数）

Luquesne的前中心边缘角可以在假侧位视图上测量。该角度评估髋臼前覆盖范围，是股骨头中心的垂直线与股骨头中心到负重髋臼前硬化的直线之间形成的角度。

显示Luquesne (ACEA)前中心边缘角的假剖面视图。大于40°表示髋臼过度覆盖。

如果头颈交界处的畸形发生在前方或前外侧,甚至后方,骨盆前后位片则很难发现畸形,需要拍摄不同位置的髋关节侧位片。一般来说,选择45度Dunn侧位片和蛙式侧位片可发现股骨头颈前外侧的异常隆起。

45° Dunn位。蓝色箭头表示头颈偏移畸形。（90°dunn位不常用）

治疗

全髋关节置换术是治疗终末期髋关节关节炎的一种非常成功的手术。自现代全髋关节置换术早期迭代以来，PMMA骨水泥就一直在使用，近年来与非骨水泥组件相比，它已逐渐失宠。尽管有这种趋势，这些骨水泥组件仍然表现出良好的效果，特别是在股骨干和髋部骨折手术中。因此，骨科医生了解全髋关节置换术中与骨水泥植入物相关的特性和技术是非常重要的。

对于没有明显退行性改变的有症状的髋关节发育不良的青少年患者，治疗的重点是重建截骨术，以提高髋关节的一致性，目的是延缓或预防骨关节炎的进展。Wyles等人最近的一项研究确定了DDH、FAI和没有退行性改变的正常髋关节患者，他们接受了对侧全关节置换术，并对这些患者进行了至少10年的随访。他们发现，与FAI和正常髋关节相比，DDH患者的退行性改变发生得最快。威尔斯等人最近的一项研究报道了患者接受髋臼周围截骨后的中期髋关节存活率，发现髋臼周围截骨后15年髋关节存活率为92%。因此，与发育不良的髋关节自然史相比，髋臼周围截骨似乎能优化髋关节存活率。

骨盆前后站立显示髋臼周围截骨术后左髋关节髋臼有足够的覆盖

由于发育不良代表一种易导致骨关节炎的结构异常，对于轻度发育不良、症状轻微或手术禁忌的患者，非手术治疗通常是第一道治疗方案。这些患者通过活动调整、非甾体抗炎药、关节内注射和侧重于臀肌和核心力量的物理治疗进行管理。尽管轻度发育不良仍有患骨关节炎的相对风险，但可以观察到症状轻微或无症状的患者。这与患有更严重的发育不良的患者不同，后者骨关节病可能发生在更年轻的时候。

近年来，人们对单纯用关节镜治疗轻度髋关节发育不良越来越感兴趣。然而，考虑到即使是边缘性髋关节发育不良也与骨关节炎有关，这是有争议的，因为关节镜检查不能解决导致关节内疾病并最终导致骨关节炎的病理力学异常。如果不解决结构障碍，可能会复发软骨和唇环紊乱。在某些情况下，关节镜被用于与髋臼周围截骨相同的设置，以解决唇撕裂和撞击病变。需要更长期的研究来比较轻度髋关节发育不良患者接受髋臼周围截骨或髋关节镜检查的结果。Swarup等人最近的一项研究回顾性评估了33例有症状性交界性发育不良，在至少一年的随访中，90%以上的患者接受髋臼周围截骨治疗，临床表现出显著改善。该研究的结论是，有症状的边缘性发育不良的青少年患者报告了髋臼周围截骨对纠正结构性髋关节不稳定的显著益处。

总结

青少年和年轻人髋关节发育不良可能是早期进行性髋关节骨关节炎的原因之一。髋关节发育不良，代表了由于髋关节的异常形成而导致的一系列疾病，导致髋臼不能充分覆盖股骨头。识别青少年髋关节发育不良的症状、体格检查结果和影像学证据的能力至关重要，以便在退行性髋关节疾病发病前将患者转介给适当的提供者并及时接受治疗。

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