Bankart修复术
【摘要】 目的 总结以Remplissage手术治疗一例陈旧性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤的经验。方法 2022年8月，收治1例21岁陈旧性肩关节脱位合并Hill-Sachs损伤男性患者。入院后行关节镜下联合使用Remplissage填塞术+Bankart损伤修补术。结果 手术时间为150min，术中出血量约50ml，术后切口为Ⅰ期愈合，无臂丛神经及血管损伤等并发症发生。患者获随访时间6个月。末次随访时，美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、Constant-Murley评分及肩关节功能Rowe评分均较术前明显改善。结论 关节镜下Remplissage 填塞术联合Bankart损伤修补术治疗合并Hill－Sachs缺损的成年人陈旧性肩关节前脱位临床效果满意，可以有效重建肩关节功能，避免术后发生再次脱位。
【关键词】陈旧性损伤；肩关节前脱位；Hill-Sachs损伤；Remplissage手术；Bankart修复术
肩关节前脱位是肩关节脱位中最常见的类型。肩关节前脱位的总体发病率为20.1/（10万人· 年），患者中男性占79.8％【1】。Hill-Sachs损伤是指肱骨头后外侧与肩胛盂边缘发生撞击，导致肱骨头压缩性骨折，形成肱骨头的后外侧骨性缺损。肩关节初次发生前脱位中伴发Hill-Sachs损伤的发生率为约为85%，在肩关节复发性前脱位中的发生率接近100%【2】。2022年8月，我们收治1例陈旧性右肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤患者，采用关节镜下Remplissage填塞术联合Bankart损伤修补术成功治疗，获得较好的疗效。报告如下。
01
临床资料
患者，男，21岁。行重体力劳动后出现右肩关节疼痛伴活动受限，出现肩关节脱位及明显方肩畸形，伤后近2个月未行特殊诊治，2个月后经X线、CT检查明确诊断。入院检查：患者上臂呈半外展位，伴有方肩畸形，肩峰下有空虚感，Dugas征阳性，肩关节外展、外旋活动受限较明显。Hill-Sachs损伤范围占肱骨头面积的10%。术前ASES评分、Constant-Murley评分及肩关节功能Rowe评分。
全麻下，患者采取后倾120°侧卧位，患肢以肩关节牵引带牵引外展45°、前屈20°。右上肢、肩部常规安尔碘皮肤消毒，铺巾。取后外侧入路、前外侧入路，置入关节镜，进入盂肱关节，依次探查肩关节各结构，前方盂唇、后方盂唇、肩胛下肌腱、肱二头肌肌腱、上方盂唇、下方盂唇、冈上肌腱及肱骨关节面。术中见：右侧股骨头前向半脱位，右侧肩关节盂软骨及盂唇由12点至4点、关节囊前下部完全撕裂并缺损，大量组织嵌顿在盂肱关节间，肱骨头明显磨损、变扁（Hill-Sachs损伤），冈上肌止点无明显撕裂。
再以肩关节后侧入路，Wilmington入路及前外侧入路置入肩关节镜及2个工作通道，再次使肩关节镜置入盂肱关节，用射频刀系统清理盂肱关节、肱骨头表面及肩峰下增生滑膜组织，于肩关节外上、前内侧置于2个工作通路，去除卡压组织，复位盂肱关节，之后使用2枚双固定螺钉修复固定损伤的关节囊及盂唇。于肱骨头骨质缺损处打入2枚双固定螺钉，利用缝线桥技术将其周围软组织固定于骨质缺损处修复Hill-Sachs损伤。
关节腔冲洗后，关节腔内及切口周围注射“鸡尾酒”配方（氨甲环酸50ml+罗哌卡因10ml+地塞米松10mg），皮肤消毒，缝合，无菌敷料加压包扎，屈肘90°贴胸位颈腕带固定患肩。
术后即在医师指导下开始肩关节功能锻炼。
02
结果
03
讨论
肩关节脱位患者中有90%～95%为肩关节前脱位，首次脱位后85%的患者会出现前下方盂唇撕脱（Bankart损伤），其中30％～40％患者合并有肱骨头后上方压缩性骨折（Hill－Sachs损伤）【3】。肩关节前脱位保守治疗效果较差，复发率约为50％ ，运动量比较多的年轻男性患者复发率甚至高达100%【4-5】。因此，保守治疗方法在肩关节前脱位患者中的应用有限，主要用于手术治疗风险较高、不能配合术后康复锻炼以及对功能要求低的患者。
在手术治疗方面，目前针对不同情况的肩关节脱位合并Hill-Sachs损伤，临床上有单纯Bankart损伤修复术、Bankart损伤修复联合Remplissage手术以及关节盂重建手术包括Latarjet（喙突截骨移位）及其系列改良手术和髂骨、胫骨等游离骨移植填充关节盂手术等。
手术方案的选择通常需要参考CT三维重建。其中关节盂及肱骨头需分别重建，并测量关节盂缺损面积及肱骨头Hill-Sachs损伤造成的缺损大小，判断损伤类型为“on-track”或“off-track”，并进一步制定手术方案。
具体方法如下（见图1）：测量健侧肩胛盂矢状面最宽处的宽度Gd和患侧肩胛盂下方最宽处宽度Gd＇，然后以Gd作为直径在患侧肩胛盂下方模拟做一圆形，由于正常成人双侧肩胛盂平均尺寸的差别小（约为1.8%），故患侧肩胛盂可以以健侧作为参考，将健侧肩胛盂模拟做圆后平移至患侧。再测量肩胛盂前方骨缺损宽度（Gw），计算“肱骨头在肩胛盂的运动轨迹”宽度GT（公式为GT＝0.83×Gd-Gw）【6】。测量Hill-Sachs损伤内缘与肩袖止点内缘之间距离H，当H＞GT，损伤类型为“off－track”（轨迹外）；当H＜GT，损伤类型为“on－track”（轨迹内）。
图1 本患者患侧肩关节肩胛盂及肱骨头分别进行CT三维重建
1a.通过将健侧肩胛盂模拟圆平移至患侧肩胛盂测量肩胛盂损伤宽度，记为Gw
目前，临床上关节镜下带线锚钉缝合修补盂唇治疗Bankart损伤能够短期内降低脱位的发生率，是治疗肩关节不稳的有效方式【7】。但单纯Bankart损伤修复术后随访的文献结果显示，单纯 Bankart 损伤修复术后复发率较高【8-10】。术后复发的危险因素主要包括肩关节盂缺损大于25%、存在engaging Hill-Sachs损伤（即啮合型Hill-Sachs损伤）和手术时患者年龄＜20岁。故治疗肩关节盂骨缺损＜25%的伴有“on-track”型Hill-Sachs损伤患者时，Bankart手术有较高成功率。
而Remplissage手术的机制是：将冈下肌肌腱和后方关节囊的填充在肱骨缺损处，形成机械性遮挡，使骨缺损由关节内病变转为关节外病变，在肱骨头外展外旋时，骨缺损处不与关节盂缘产生啮合型损伤【11】。同时通过冈下肌的牵拉作用限制肱骨头滑移，防止肩关节术后再次向前下方脱位。同时Remplissage手术相较于开放式手术或骨移植而言手术耗时更短，操作更简便，关节镜下手术创口更小，使患者更易投入早期康复以及促成尽快重返运动，且术后感染、粘连及神经血管损伤等并发症的发生概率低，是对患者侵入性损伤最小且效果更优的手术方案【12】。目前学界普遍认为，Remplissage手术联合Bankart损伤修复术可以有效治疗关节盂骨缺损＜25%的engaging Hill-Sachs损伤及“off-track”型Hill-Sachs损伤，更有利于效预防肩关节交锁并增强关节稳定性。降低复发性不稳，改善肩关节功能。
图3 患者手术后患侧肩关节方肩畸形已纠正
声明：本文由供稿单位提供，作者昆明医科大学第一附属医院运动医学科董开颜、熊波涵，版权归原作者所有，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
