应激性溃疡(SU)是骨科围术期常见并发症[1-2]。质子泵抑制剂(PPIs)能快速改变胃内酸性环境，是预防和治疗SU的首选药物[3-4]。近年来，骨科围术期预防性应用PPIs越来越广泛。然而，依据相关指导原则和专家共识[1-6]，调查分析目前骨科临床预防性应用PPIs的实际情况，发现存在诸多不合理用药现象。
如某二级医院骨科围手术期PPIs使用不合格率高达99.03%[7]，其中无指征用药（94.71%）、给药时机不当（85.44%）、用药疗程过长（1.94%）、联合用药不适宜（0.97%）。可见滥用现象相当严重，这不但增大了医疗成本，也增大了医疗风险。
本文将对骨科围术期预防性使用PPIs不合理用药现象进行总结，以提请临床注意纠正，以提高临床治疗效果，减少不良反应发生。
PPIs作为外科围术期预防SU的首选药物，仅限于治疗具有高危因素的患者[1-2]。然而临床实际应用时常发生无指征用药的情况，导致PPIs过度使用[8-9]。调查表明，骨科围术期使用PPIs预防SU的比率高达42.77%～100%[10-12]，明显存在滥用现象。
具体指征：具有以下1项及以上高危险因素的患者可预防性使用PPIs:（1）机械通气超过48 h或接受体外生命支持；（2）凝血机制障碍［国际标准化比值(INR)＞1.5，血小板＜50×109 /L 或部分凝血酶原时间＞正常值2倍］、服用抗凝或抗血小板药物；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5）严重烧伤(烧伤面积＞30% )；（6）严重创伤、多发伤；（7）各种困难、复杂的手术(手术时间＞3h)；（8）急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；（9）慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；（10）急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；（11）休克或持续低血压；（12）脓毒症；（13）心脑血管意外；（14）严重心理应激，如精神创伤等。潜在危险因素(符合2项者可预防用药) : （1）ICU住院时间＞1周；（2）粪便隐血持续时间＞3天；（3）大剂量使用糖皮质激素(剂量＞氢化可的松250mg/d或其他剂量相当的药物) ；（4）合并使用NSAIDs。
也说是说，存在高危因素的重症患者可预防性使用注射用PPIs，但一般患者则不建议使用。有学者提出[13]，临床药师要对骨科围术期预防性使用PPIs进行必要的药学干预，特别是从严格把握适应证开始。
推荐在创面大，操作复杂，时间长的手术(如部分腰椎内固定手术、关节置换术、大面积烧伤清创术与植皮术、断指再植术等)中使用。对于创伤小、手术时间短、术后发生SU几率低的围手术期患者，如关节镜探查清理、内固定取出等手术，臂丛麻醉术后不必常规预防使用注射用PPIs。
骨科术后使用NSAIDs镇痛较为普遍，部分患者术后同时还使用地塞米松来减轻神经水肿，这类患者具有SU高危因素，推荐预防性使用PPIs，但在不具其他高危因素而仅使用NSAIDs的患者中，不建议预防性给予PPIs。
相关指导原则和专家建议[1-2]指出，对于仅具备1项潜在危险因素的患者，PPIs预防用药时推荐口服而非静脉；对于合并2个及以上高危因素的危重症患者，如存在不能口服、有严重创伤等情况，可选择静脉给药。而临床实际，预防SU所选用的PPIs绝大多数为静脉给药，极少见口服给药。
临床药师推荐[13]等待时间较长的符合应用指征的骨科择期手术患者，可以提前连续多日口服PPIs逐渐升高胃内pH值，注射用PPIs仅对无法进食、口服效果不佳或急诊、危重症患者使用，尽量减少注射用PPIs的使用。如果预防用药均使用注射制剂，不仅提高了发生不良反应的风险，也造成了医疗资源浪费，因此必须依据药物经济学原则合理用药。
关于PPIs品种的选择，临床一般选用奥美拉唑，存在一定不适宜的情况。主要是在治疗合并心血管疾病同时服用氯吡格雷的患者时选用奥美拉唑。奥美拉唑是一种CYP2C19抑制剂，与通过CYP2C19进行代谢的药物间存在潜在的药物相互作用。因此，对于合并有心血管疾病的骨科围术期患者，应避免奥美拉唑与氯吡格雷的联合用药，可选用替代药物预防SU，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。
PPIs预防SU的目标是控制胃内pH≥4，PPIs给药频次为每日1次时可使胃内pH＞4维持10～14h。对于存在2个及以上高危因素或严重创伤的危重症患者，可推荐每日2次给药。根据相关指导原则和专家建议[1-6]，PPIs预防用药的剂量及用药频次推荐：泮托拉唑为40mg，qd/q12h或80mg，qd；奥美拉唑为20～40mg，qd或40mg，q12h；兰索拉唑30mg，qd/q12h。
调查发现，临床骨科围术期应用PPIs存在一定数量的超剂量和给药频次不合理用药现象。
对于择期手术的患者，如拟进行重大手术或具有危险因素，可于术前给予口服或静脉用PPIs 以提高胃内pH[2，8]。而临床实际调查，有部分患者仅在术后连续多天给予PPIs。预防用药的疗程目前尚无明确的标准，但有文献建议预防性使用PPIs 的疗程≤7天[5]。
也就是说，即将进行重大手术的患者，或手术后可能并发SU的患者，为提高胃液pH值，可在术前7d内口服抗酸药。尤其对于术后创伤较大的患者，应在高危因素出现后第一时间内给药，以及时提高胃液pH值。
但临床实际上还有部分预防用药疗程＞7天的情况。临床还有不少患者术前未给药而仅术后使用PPIs，这种用药方法其效应不能覆盖手术过程，因而也不予推荐。
临床药师干预用药疗程建议[13]：SU多发于应急事件后3～5 d，骨科手术后禁食的时间不长，因此推荐患者术后开始进食后停止注射PPIs，必要时改用口服药物，预防疗程应明显缩短。
PPIs过度使用可导致多种不良反应，因此应高度重视此类药物的安全使用。胃酸可抑制病原微生物在胃中的长期生存，为消化系统提供了非特异性保护，但PPIs的抑酸作用可破坏胃内正常环境，一旦过度使用，将打破这一保护机制，增加消化系统感染风险，主要表现为腹泻等。
长期服用PPIs也可增加髋骨、腕骨、脊骨及其他部位骨折风险（尤其是老年患者），增加腿部肌肉痉挛、心律失常、癲痫发病风险，以及降低抗凝药物疗效等。虽其风险强度目前尚未确定，但美国食品药品监督管理局（FDA）已要求医生考虑低剂量、短疗程的治疗方式。因此，应做到规范性预防用药，避免PPIs过度使用。
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