【摘要】目的 探究眶缘多点骨钻孔固定中面部提升在辅助矫正下睑成形术后重度下睑异位的效果。方法 自 2019 年 1 月至 2021 年 9 月，海军特色医学中心烧伤整形外科对 20 例下睑成形术后重度下睑异位以及多次修复失败的患者，采用眶下缘多点骨钻孔中面提升固定同时行外眦锚着术治疗。结果 所有患者均顺利完成手术，术后随访 3~24 个月。14 例术后下睑位 置恢复正常，形态和外观良好，手术效果满意；6 例术后下睑位置虽有改善，但仍有轻度下睑退缩，其中 2 例未再次手术修复，其 余 4 例再次行外眦锚着术修复，术后下睑位置均恢复。无面部肿胀、麻木等。结论 眶缘多点骨钻孔固定中面部提升可以获得 垂直方向上较稳定的悬吊力量，对矫正下睑成形术后重度下睑异位具有显著的辅助作用。
【关键词】下睑异位；外眦锚着术；中面部提升；眶缘骨钻孔
下睑异位包括下睑退缩、下睑外翻、下睑内翻等。下睑退缩为下睑缘在垂直方向上下移，下睑外翻为下睑缘向外翻转离开眼球。下睑异位是下睑成形术后的常见并发症，重度下睑异位常常退缩与外翻同时发生。下睑成形术后造成下睑异位的主要原因包括皮肤肌肉过量去除或下睑中层与前层瘢痕挛缩，以及中面部下垂，同时可能存在外眦腱松弛[1-2]。目前关于下睑异位的治疗手段有外眦锚着术、皮瓣法和中面部提升法等[3-5]。单纯外眦锚着术主要适用于矫正由下睑水平松弛所致的轻、中度下睑退缩或外翻，而对同时存在下睑组织垂直短缩或中面部下垂的重度下睑退缩，效果往往不佳。皮片移植和皮瓣法，虽可获得比较可靠的矫正效果，但因皮肤厚度、质地和色泽与周围组织不完全匹配，手术效果不尽人意。因此，中面部皮肤组织向上提升解决下睑组织垂直短缩问题的中面部提升术在下睑退缩矫正术中的作用逐渐受到学者们的重视[6]。自 2019 年 1 月 至 2021 年 9 月，海军特色医学中心烧伤整形外科采用眶缘多点骨钻孔固定中面部提升辅助修复重度下睑异位和多次修复术后下睑异位复发的患者，取得了良好的疗效。现报道如下。
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1.1 一般资料
本组共 20 例患者。男性 6 例，女性 14 例；年龄28~62 岁。均为下睑成形术后导致的医源性下睑异位，其中经多次手术修复失败者 8 例，首次修复者 12 例；单纯下睑退缩 3 例，退缩合并外翻者 17 例。
1.2 术前评估
患者术前常规拍照记录后，行“指推法”确定下睑退缩的严重程度，当用 2、3 个手指向上轻推才能使退缩的下睑满意复位，则为中重度退缩。同时向下拉外眦来评估外眦肌腱松弛的存在，外眦向内侧移动＞2 mm 表明外眦韧带 / 肌腱复合体悬吊系统松弛。
1.3 手术方法
手术在局部麻醉下进行。
1.3.1 弓状缘释放 沿下睑成形术原切口切开皮肤，在皮肤与眼轮匝肌之间向下分离 4~5 mm，切开眼轮匝肌，在眼轮匝肌与眶隔之间分离至眶下缘，沿弓状缘打开眶隔，彻底分离松解睑囊筋膜表面的粘连，释放出残存的脂肪团，同时分离松解眼轮匝肌限制韧带。
1.3.2 外眦锚着术 ⑴对下睑退缩严重，无明显下睑横向拉长的患者，行经眦眦固定术。松解外眦部， 显露外眦腱浅部、眶外缘与 Whitnall's 结节，经外眦韧带由内向外做 U 形缝合，由眶外上缘的骨膜穿出；轻拉缝线两端使下睑缘上移复位，并在适当的张力下打结，继而穿过眶外侧筋膜后保持张力打结。术中应使重新固定的外毗角高于内眦角 2 mm；否则应调整缝线穿出眶骨骨膜的位置。⑵对下睑缘明显变长的患者，行外眦成形术。水平切开外眦角， 松解外眦，切断外眦腱下支，使下睑外侧游离，剔除部分下睑外侧表皮与睑结膜，形成长 3~5 mm 的外侧睑板条，以 4-0 双针无损伤线将外侧睑板条向外上方缝合固定于眶外缘内侧面的骨膜上，固定位置通常处于瞳孔上缘水平(静息位)。继续将睑外侧缘 游离眼轮匝肌及软组织悬吊固定于眶外侧筋膜（对外眦成形修复未成功者，由于局部骨膜等组织已遭到破坏，需行骨钻孔固定外眦成形术）。
1.3.3 眶缘多点骨钻孔固定中面部提升 剥离眶下缘下方 4~5 mm，并向下切开眶下缘处的骨膜，向上剥离骨膜以便后续钻孔。骨膜剥离器再向下行骨膜上剥离进入颧前间隙直至鼻翼水平，内侧进入颌前间隙直至鼻翼水平线，至眶下孔上缘水平时，避开眶下神经血管束。剥离过程中注意保护眶下神经 和血管，避免损伤。术中将底部皮瓣轻轻上拉，确保中面部皮瓣向上运动无障碍并覆盖角膜下缘。睑板拉钩拉开皮瓣，用直径 1.5 mm 的克氏针，在相当于瞳孔中线水平垂线处(静息位)的眶下缘 2 mm 左右向眶内钻孔，同时用眼睑保护器保护眼球，同法根据中面部下垂程度，沿钻孔外侧再钻 1~3 个孔（图 1a）。用 4-0 无损伤双针缝线由眶底两骨孔进入，眶下缘 前面穿出，扣住颊部软组织，根据需要可在眶下缘外侧两骨孔继续放置双针缝线，轻轻提拉缝线确 定提升高度足够后，依次由内向外保持张力打结缝线（图 1b）。
图1 术中操作示意 a. 术中眶下缘钻孔标记 b. 用 4-0 双针缝线 由眶底两骨孔进入，眶下缘前面穿出，悬挂颊部软组织
用 5-0 可吸收线将外眦部切口下唇眼轮匝肌缝合悬吊于眶外侧筋膜增厚部，然后根据情况去除少量皮肤，以 7-0 普理灵线间断缝合皮肤切口。
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本组 20 例患者切口均一期愈合。术后随访 3~24 个月，14 例术后下睑位置正常，未出现退缩或外翻，下睑形态和外观良好，患者对手术效果满意；6 例曾接受过多次下睑成形术者，术后下睑异位好转， 但未完全矫正，其中 4 例再次行加强眶外缘骨钻孔外眦锚着术修复，术后下睑外观满意，未见复发。其中单纯下睑退缩者，眶下缘钻孔数为 2 个 / 侧；下睑 外翻伴退缩以及多次修复手术失败者，钻孔数可根据需求增加至 3、4 个 / 侧。
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例1，患者女性，56 岁，下睑成形术后下睑退缩 2 年。曾行 1 次修复手术，术后复发。检查：双侧下睑退缩，睁眼时左侧睑缘位于角膜缘下方 3 mm，右侧睑缘位于角膜缘下方 1 mm。手指推动双侧下睑缘 向上需 3 指，右下睑缘无明显变长，左下睑缘明显变长。弓状缘释放 + 右侧经眦眦固定术 / 左侧外眦成形术后，眶下缘 5 mm 处切开骨膜，沿骨膜上剥离，内、外侧剥离至鼻翼水平。眶下缘钻孔成功后， 4-0 双针缝线由眶底两骨孔进入，眶下缘前面穿出， 然后扣住颊部软组织。由内向外保持张力打结。缝合皮肤切口。钻孔数为 2 个 / 侧。术后 16 个月可见 下睑缘与角膜最下缘平齐，无下睑退缩。见图 2。
图2 弓状缘释放 + 经眦眦固定 + 眶下缘骨钻孔悬吊固定经睑颊提升法矫正下睑成形术后重度下睑退缩 a,b. 术前 c,d. 术后 16 个月
例2，患者女性，48 岁，睑袋成形术后出现下睑退缩，2 次下睑修复术失败。检查：双侧下睑退缩，睁眼时睑缘位于角膜下缘下方 2 mm，手指推动下睑缘向上需 3 指，右侧下睑缘明显变长，左侧下睑缘略有变长。沿下睑原手术切口切开行弓状缘释放后， 切开外眦角，分离结膜，下睑外侧段去除表皮和结膜，制成睑板条，行外眦成形术，固定点高于内眦角 2 mm。同时行眶缘多点骨钻孔固定中面部提升，钻孔数为 2 个 / 侧。术后 4 个月可见下睑缘与角膜最下缘平齐，无下睑退缩。见图 3。
图3 弓 状缘释放 + 外眦成形 + 眶下缘骨钻孔悬吊固定法颊提升术矫正睑袋成形术后重度下睑退缩 + 外翻 a. 术前 b. 右侧弓状缘释放 + 外眦成形 c. 4-0 双针缝线由眶底两骨孔进入，眶下缘前面穿出，然后扣住颊部软组织 d. 拉紧缝线打结，同法完成左侧手术 e. 术后即刻 f. 术后 4 个月
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下睑异位易引起多种并发症，如暴露性角膜炎、干眼症等，在影响外观形象的同时导致眼睑功能异常[7]。手术治疗是眼睑异位有效的改善途径[8]。研究表明[9]，非先天性下睑异位往往是多重因素导致，下睑水平方向松弛与垂直方向上的组织缺损皆可导致下睑退缩与外翻。正确诊断和选择正确治疗 方式的前提是术前良好的评估以及对解剖基础的熟练掌握。下睑成形术常需切除皮肤和简单地处理眶隔脂肪，有过渡切除皮肤，以及导致眶隔内回缩性瘢痕形成和睑囊筋膜或眼轮匝肌与皮肤瘢痕愈合的风险，皮肤组织缺损与瘢痕收缩牵扯导致眼睑异位。治疗下睑退缩与外翻有多种手术方法，如外眦锚着法、皮瓣移植法等。Pascali 等[10-11]经解剖研究发现，下睑和面中部区域是两个紧密相连的结构。颧脂肪垫下垂拉扯外眦肌腱，造成外眦腱变薄松弛、弹性降低，从而导致下睑下降，外眦角圆钝。因此，Pascali 等[10-11]认为，面中部提升术是治疗瘢痕性、老年性下睑异位重要的辅助手段。近年来，有学者[12]证实了面中部提升术对纠正下睑异位的有效性。单纯外眦锚着术主要适用于矫正由下睑水平松弛所导致的轻、中度下睑退缩或外翻，对同时存在着下睑组织垂直短缩或中面部下垂的重度下睑退缩， 效果往往不佳。皮片移植和皮瓣法，虽可获得比较可靠的矫正效果，但因皮肤厚度、质地和色泽与周 围组织不完全匹配，美容效果不尽人意，因此，中面部软组织向上提升解决下睑组织垂直短缩问题的 中面部提升术在下睑退缩矫正术中被广泛应用。
对重度眼睑异位以及多次修复手术失败的患者，修复手术难度较大，由于下睑成形术常规操作范围涉及前、中甚至后层组织，故而下睑外翻和退缩常同时出现。以往的中面部提升骨膜固定方法从骨膜前剥离中面部组织，将组织固定于骨膜上[13]，此类方法术后因中面部张力过大或外力作用等原因 易出现复发情况[14]，而多次修复的患者因下睑瘢痕粘连严重且骨膜被多次悬挂导致松弛、破损，无法 提供可靠的悬吊力。Perry 和 Allen[15]报道了中面部提升术的改良手术方法，即骨膜下剥离眶缘钻孔中面部固定法，他们认为骨膜下切除法在中面部提升中有许多优点。通过骨膜下入路，面中部皮瓣所包含的所有面部结构，从皮肤到下方的骨膜（包括眼轮匝肌，眼轮匝肌下脂肪垫，颧脂肪垫，颧大、小肌 和提上唇肌等）均向上移动。重新定位的组织厚度大于通过骨膜上入路分离的组织厚度，且骨膜本身与其上方的所有组织固定在一起，具有一定悬吊力。而笔者认为，骨膜下剥离创伤较大，且颧前间隙、颌前间隙的存在导致骨膜上剥离更为安全可 靠，同时眶缘多点骨钻孔可保证悬吊强度。基于上述理论，笔者提出采用下眶缘多点骨钻孔的技术垂直提升中面部，同时根据患者的术前评估状态，结合外眦锚着术（外眦固定术与外眦成形术）矫正下 睑退缩，多个眶缘钻孔进一步加强了眶缘垂直方向上的悬吊力，抵抗术后瘢痕回缩、中面部组织重力下拉以及外部张力。若下睑横向长度无明显拉长， 可以采用外眦固定术加强外眦稳固性；若下睑横向明显拉长，则在中面部提升的同时采用外眦睑板条技术。本组 20 例患者的随访结果显示，70%（14/20） 患者经一次手术即可改善眼睑位置并保持较持久的疗效。对于术后复发的 4 例患者（2 例未再次手术）再次进行术前评估以及术中观察发现，复发原因是外眦部骨膜悬挂力不牢靠，可在术中采用眶缘骨钻孔外眦固定术。即下睑退缩修复术中寻求一个稳定的 悬吊力极为重要。中面部稳定提升的同时，外眦部也需可靠的悬吊力，使外眦韧带可重新附着于外眦部，术前评估极为重要。同时，笔者认为，如果眼睑缘过度伸长且同时存在内眦松弛，则有必要在术中 加强眼睑内眦悬吊系统的同时有效缩短睑板。
注意事项：⑴术前告知患者手术风险与效果。⑵术中精细操作，避免不必要的神经、血管损伤。⑶剥离范围需足够，钻孔时注意保护眼球。⑷中面 部悬吊打结前提拉缝线，模拟中面部上升距离确保 皮肤无张力缝合。⑸在外眦锚着术加强外眦悬吊系 统时，如果上外侧眶缘水平的骨膜太薄和脆弱，无 法保证有效和稳定的长时间锚定，最好是制作两个相距 3~4 mm 横向孔，以便锚定缝合线。
手术禁忌证：⑴严重基础疾病，对麻醉不耐受者。⑵凝血功能异常、有全身出血倾向者。⑶有眼部急性炎症者。⑷心理状态不稳定者等。
手术并发症及其处理：⑴术后结膜水肿。术后加压包扎，每 1~2 d 门诊换药；左氧氟沙星滴眼液滴眼，2 次 /d；术后 72 h 内间断冰敷，以每小时冰敷 20 min 为宜。⑵面部神经感觉异常。前 3 个月面部热敷，口服神经营养类药物。⑶矫正不足。3 个月内可采取热敷手术部位、外胶布固定上拉等保守治疗，若退缩与外翻状况好转则无需再次治疗；若术后 3 个月仍存在复发现象，则需再次手术治疗。⑷过度矫正。轻微者可热敷按摩，严重者需松解缝线。⑸切口感染。常规换药等方式处理，需注意是否发生继发眶蜂窝织炎。
综上所述，眶缘多点骨钻孔固定中面部提升术不依赖骨膜的紧致性与完整性，无需植入物，可以获得垂直方向上较稳定的悬吊力量，是矫正术后重度下睑退缩可靠的手术方法。
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