【摘要】乳房整形美容是整形美容外科领域十分重要的组成部分。近年来，随着手术技术的不断改良、手术理念的更新、 医用材料及技术设备的革新，乳房整形美容领域取得了长足的进步与发展，如内窥镜技术的应用，使得腋下入路盲视下隆乳转为直视下操作，手术更加精准；术前采用计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）对乳房供血动脉进行三维数字重建以明确乳头乳晕复合体血供，优化了乳房缩小整形术前设计；采用多普勒超声、CTA、磁共振血管造影（magnetic reso-nance angiography, MRA）、吲哚菁绿荧光显像等辅助方法确定乳房再造中供区皮瓣的优势穿支血管等。然而，目前乳房整形美容 领域仍存在诸多问题与不足，有较大的提升空间。现就乳房整形美容外科现状和发展趋势述评如下。
【关键词】乳房整形美容；假体隆乳术；乳房缩小整形术；乳房再造术
乳房整形美容涵盖的范围十分广泛，主要包括隆乳术、乳房缩小整形术与乳房再造术。乳房整形美容领域的发展与手术技术的完善改良、手术理念的更新及医用材料与技术设备的推陈出新紧密关联。诚然，乳房整形美容行业发展过程中亦出现了诸多问题，现就其现状和发展趋势评述如下。
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假体隆乳术是将医用假体置入乳房以增加容积并改善外观形态的美容手术，手术效果与假体的选择、手 术方案的制定和手术人员技术水平直接相关。为患者选择体积合适、形态自然的乳房假体是术前准备中十分 关键的步骤。假体选择方案尚无统一标准，目前假体选择方案多达数十种，但基本共识为基于患者自身软组 织条件进行假体选择，以往仅凭患者主观要求及手术医师个人经验为主导的假体选择方案逐渐被摒弃[1]。Tebbetts 和 Adams[2]提出的 High-Five 组织评估和决策支持系统，简便有效、重复性强，通过 5 个关键因素的测量，包括乳房基底宽度、乳房皮肤向前拉伸程度、乳房上极软组织夹捏厚度、乳房下皱襞处软组织夹捏厚度 及乳头 - 下皱襞最大拉伸距离，在较短时间内即可完成全部术前评估和手术设计方案，大大降低了患者的 再手术率，对于假体隆乳术有很好的指导价值及重要的指导意义。
此外，假体的制作工艺与手术效果及并发症发生率直接相关。自 20 世纪 60 年代第一代乳房假体发明至今，经历了数次的迭代更新，包括假体内容物与假体外壳的升级。假体内容物分为盐水与硅凝胶，硅凝胶假体较盐水假体手感更好，在乳房表面软组织覆盖不足时，乳房表面涟漪感更轻[3]。在我国，绝大多数手术医师使用的是硅凝胶假体。硅凝胶假体内容物由黏合度欠佳的低交联硅凝胶升级至高交联的黏性硅凝胶，随着交联程度的增加，乳房假体的稳态结构更易维持，能承受更高的压力与剪切力，硅凝胶外泄的风险降低[4]。为了预防假体移位、内容物外泄及降低包膜挛缩发生率，假体外壳则由一代的单层硅树脂弹性壳变更为二代增加聚 氨酯外壳涂层的弹性壳，直至后期多层硅胶弹性壳。此后，第四、五代创新发明了纹理化修饰的硅胶假体外 壳，即毛面乳房假体[5]。然而，随之而来的是风险更高的乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤（breast im-plant-associated anaplastic large cell lymphoma, BIA-ALCL）。
BIA-ALCL 是一种起源于 T 淋巴细胞的恶性肿瘤，与在乳房美容和重建手术中使用毛面假体直接相关。多数患者在假体置入术后 8~10 年出现症状，临床表现为假体周围迟发性血清肿，少数患者表现为包膜内实体肿瘤和其他全身性疾病。目前发病机制理论主要集中在毛面假体植入物、革兰氏阴性细菌感染及宿主基因易感性[6]。硅凝胶外泄的可能后果尚未得到充分的证实。首先通过彩色多普勒超声或磁共振检查以明确积液位置与量，而后穿刺抽液行免疫组化、流式细胞学检查以明确诊断。BIA-ALCL 细胞学表现为 CD30 阴性， 间变性淋巴瘤激酶阴性,部分表达 T 细胞抗原与上皮细胞膜抗原[7]。局限于包膜囊的疾病可以单独通过手术治疗，即完整切除包膜与可疑淋巴结及取出乳房假体。76%患者表现为限性积液，一般预后较好，但如临床表现为实体肿瘤并存在周围组织浸润者则预后较差。对于无症状的毛面假体隆乳患者，无需预防性取出假体， 定期随诊即可[8]。
随着内窥镜设备的引入，腋窝入路假体隆乳手术也从盲视手术转为直视下操作。与经典腋窝入路隆乳术相比，内窥镜辅助腋窝入路假体隆乳术优点较多，包括有效实现预止血、腔隙精准剥离与胸大肌的有效离 断、实现真正意义上的双平面、大大降低手术创伤，能够有效地降低血肿的发生率，一定程度上也能预防包膜挛缩的发生[9]。
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乳房缩小整形术术式繁多，目前最常用的术式主要有双环法中心蒂乳房缩小整形术、垂直切口乳房缩小整形术与倒 T 切口下蒂法及双蒂法乳房缩小整形术。前者主要适用于轻、中度乳房肥大，后两者适用于中、 重度乳房肥大。乳房缩小整形术手术目的为缩小乳房体积、改善乳房形态及控制手术并发症，即在恢复乳房美学功能的同时尽可能保留患者泌乳功能、乳头乳晕复合体（nipple areolar complex, NAC）的感觉及最大程度地缩小手术瘢痕。Li 等[10]曾对垂直切口乳房缩小整形术与倒 T 切口下蒂法乳房缩小整形术两种术式的安全性与有效性进行对比分析并发现，垂直切口乳房缩小整形术能达到倒 T 切口下蒂法乳房缩小整形术同样的美学效果，但前者总体手术并发症及伤口愈合不良的发生率较后者明显降低。但是，无论采用何种术式，对于重度乳房肥大或巨乳症患者而言，蒂宽与 NAC 移位距离往往超过 1：2，NAC 血运障碍、部分坏死甚至全部坏死发生率大大升高。探究肥大乳房 NAC 的血供来源意义重大，手术时如能将主供血管包含在携带 NAC 的真皮腺体瓣内，相当于将携带 NAC 的随意瓣转为轴型组织瓣，可大大增加蒂部长宽比而不出现血运障碍。国内有学者应用计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）对肥大乳房患者乳房供血动脉进行三维数字重建，发现 49.6%主供血管源自胸廓内动脉，28.2%源自胸外侧动脉，57.5%乳房为单一主供血管 模式，39.2%为多重血管模式。以血运为基础个性化地设计手术方案，能进一步提高手术安全性，降低 NAC 坏死的发生率[11]。
如何最大程度保留 NAC 的感觉也是人们十分关注的问题。支配 NAC 的神经主要源自于第 3、4、5 肋间神经的外侧皮支与前皮支，最恒定的神经源于第 4 肋间神经的外侧皮支（79%）和第 3、4 肋间神经的前皮 支（57%）[12]。第 4 肋间神经外侧皮支深支在乳房后间隙内走行数厘米后进入乳腺组织，在乳腺内向前内侧方向走行以支配乳头乳晕。乳腺深部组织切除时极有可能损伤第 4 肋间神经外侧皮支深支。对于重度乳房肥大及巨乳症患者而言，在采用内上蒂、上蒂或外上蒂行乳房缩小整形术时乳头乳晕感觉恢复常常不尽如人意[13-15]，但是采用中心蒂时 NAC 血供相对而言更难保证，如何在美学与功能修复中取得平衡仍待进一步研究与探索。
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乳房再造术是乳腺癌综合治疗中不可或缺的重要组成部分，用于改善患者形体缺陷并减轻患者精神痛苦。根据再造方法不同，分为自体组织乳房再造与假体乳房再造。
3.1 自体组织乳房再造 常用的术式有：(1)横行腹直肌皮瓣乳房再造皮瓣。横行腹直肌皮瓣乳房再造皮瓣提供的组织量丰富，无须联合假体置入，一度成为乳房再造最常用的皮瓣。但手术创伤大，术后可能出现腹壁膨隆、腹壁疝等并发症[16]。(2)腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap, DIEP）。在横行腹直肌皮瓣乳房再造皮瓣基础上发展而来，皮瓣切取后需与胸廓内血管或胸背血管吻合，该术式保留腹直肌及前鞘，能够避免常规腹部并发症，患者恢复较快，是目前自体组织乳房再造的首选术式。如同时存在多个血管穿支，可以通过吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）荧光血管成像探测血流灌注确认优势穿支血管[17]。(3)背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap, LDMF）。主要缺点为组织量较少，可携带肩胛区、髂上区和背阔肌前缘的脂肪一同转移，或与假体联合使用以克服组织量不足的缺点[18]。(4)其他自体组织瓣。常用的替代皮瓣包括：股深动脉穿支皮瓣（the profunda artery perforator flap, PAP）、股前外侧穿支皮瓣（lateral thigh perforator flap, LTPF）、游离股薄肌肌皮瓣，理想的皮瓣供区一般有以下 4 点要求：(1)可靠的供血动脉与回流静脉。(2)足够的皮下脂肪。(3)切取皮瓣后不致引发供区功能障碍及明显瘢痕。(4)皮瓣颜色与质地与胸壁相近。无论采用哪种皮瓣行乳房再造，术后一段时间后均会出现不同程度的组织萎缩，造成再造侧与健侧乳房不对称，可通过皮瓣修整、瘢痕切除、局部颗粒脂肪填充等方式修复。部分健侧乳房明显下垂的患者，亦可同期或延期 行对侧乳房缩小整形以保证双侧乳房对称性[17]。
此外，自体组织皮瓣再神经化以恢复再造乳房的感觉功能是乳房重建领域的一个重要进展，可在行乳腺癌根治术时尽量保留乳房皮瓣厚度，减少第 4 肋间神经外侧皮支损伤，皮瓣转移后，术中即刻通过微神经吻 合术缝合供区与第 4 肋间神经外侧皮支；如第 4 肋神经不能保留，也可选择第 3 或 4 肋间神经前皮支（受区） 与第 10、11 或 12 肋间神经（DIEP）进行微神经吻合[18]。
3.2 假体乳房再造 可分为扩张器扩张后假体置入和单纯假体置入乳房再造术。部分患者乳腺癌根治术后 需行放化疗，可在乳腺癌切除术后同时放置扩张器，待辅助治疗结束后再行二期假体置入乳房再造术。假体 置入乳房再造术较简便、操作较容易、手术时间短，适用于皮肤组织量足够患者[19]。既往行假体乳房再造时， 假体一般置于胸大肌下方。近年来，越来越多报道指出可将假体直接置放于皮下平面行乳房再造，可不损伤 胸大肌并消除胸大肌收缩时带来的动态畸形，创伤小，患者恢复快，形态更自然美观[20]。这种术式应用时有 4 点需要注意：(1)乳房皮瓣有一定厚度，且血供好，在假体放置前后需反复确认乳房皮瓣血运情况，如血运不 良，及时转换为胸大肌下层次。(2)使用脱细胞真皮基质增加假体表面软组织厚度，限制假体活动度，对于某 些下皱襞切口的假体乳房再造，补片可承受假体对切口的慢性张力，减少切口裂开风险。(3)尽量使用高充盈 度乳房假体，以减少假体表面“涟漪畸形”。(4)后期行自体脂肪移植以改善乳房形态[21]。
在过去的十多年间，乳房整形美容外科取得了长足的进步，随着行业进一步发展，人们对治疗效果的要 求会越来越高，反过来也会进一步促进行业的发展。在将来，外科医师除了精进手术技术外，还应注重围手 术期的管理与术后随访，从术前咨询、术前患者宣传、手术方案设计、术后护理到术后定期随访等，用循证医 学的理念来指导临床实践。在假体隆乳术方面，机器人辅助手术技术将有可能会逐渐替代传统隆乳手术；假 体制作工艺将进一步改进，构建稳态且柔软度佳、能够预防假体移位、生物膜形成甚至 BIA-ALCL 发生的新 型假体是未来的发展方向。在乳房缩小整形术方面，重点和难点仍在于解决重度肥大乳房或巨乳症患者乳 头乳晕复合体感觉功能的恢复及如何改善不对称乳房肥大缩小整形术对称性与美观性等问题。在乳房再造 方面，假体乳房再造术将会越来越受到人们的青睐，降低假体相关并发症（假体外露、包膜挛缩、手感不佳等） 及再造乳房感觉功能的恢复是今后的关注点；随着组织工程技术的发展，稳定构建大体积且具有生理功能的 组织工程化乳房也是未来的发展方向。
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