中国医药教育协会眼科影像与智能医疗分会
通信作者：邵毅，freebee99@163.com；李娟，cornea@163.com；黎颖莉，liyingli333@qq.com
本指南主要总结了角膜屈光手术术前检查中各项眼科视功能和影像检查的操作流程及注意事项，包括了眼球生物学参数测量、角膜地形图检查、角膜内皮镜检查、双眼视功能检查、波前像差检测、对比敏感度（CS）及眩光检查、客观视觉质量分析、非接触式眼表综合分析、角膜生物力学检查、超广角眼底成像、眼前节及眼底OCT检查等，以期为角膜屈光手术术前检查规范化提供参考依据，提升术前检查的精准性和可重复性。
角膜厚度是角膜屈光手术术式选择及安全厚度预留的重要参考依据［5-6］，其测量值的准确性对屈光术后角膜膨隆、圆锥角膜等并发症的风险评估有重要的意义［7］。测量仪器主要有A超角膜测厚仪、超声生物显微镜（UBM）、角膜内皮显微镜、眼前节分析系统和眼前节OCT等。A超角膜测厚仪被传统观念认为是角膜厚度测量的金标准［8］，但其与UBM都属于接触性测量，存在交叉感染风险，测量重复性受操作者经验和熟练程度影响较大。随着非接触光学生物测量仪精度的不断提高，眼前节分析系统和眼前节OCT因非接触、快速、重复性高、精度高等特点已成为屈光手术前后角膜厚度测量的首选之一。眼前节OCT测量不受角膜混浊程度的影响，可用于检测LASIK 术后的角膜瓣厚度、上皮层厚度、剩余基质层厚度、角膜瓣错位及方向、上皮植入、云翳等［9］;其提供的角膜上皮、角膜瓣及剩余角膜厚度三维图像，能为术后及需再次手术的患者提供较好的参考依据。
1.2 角膜水平直径测定
角膜直径是角膜屈光手术术前评估的重要参数之一，测量仪器有电脑验光仪、眼前节分析系统和角膜地形图等，临床上会根据角膜水平直径为角膜屈光手术选择负压吸引环、设计角膜瓣大小［10］。术前用角膜地形图筛查圆锥角膜时也要考虑到角膜直径偏小引起的影响［11］。
1.3 瞳孔直径测量
大部分学者认为像差与瞳孔大小密切相关，瞳孔越大，像差越大，术后视觉质量越差［12-15］。因此不同光线下瞳孔大小是屈光手术的重要参数，特别是暗瞳数据决定患者屈光手术方式的选择，手术设计时，在保证剩余角膜基质床厚度足够的基础上，尽量扩大激光切削区，覆盖暗瞳，以提高屈光术后的夜间视觉质量，减少术后夜间视物出现光晕、眩光的发生率。测量设备包括瞳孔计、各种眼前节分析系统、波前像差仪等。检查时，关闭检查室的所有灯，环境亮度要求在10 lx以下，患者至少等待30 s直到瞳孔完全扩张后进行检查［16］。
1.4 Kappa角
一般将瞳孔轴与视轴所成的角称作Kappa角，在切削中心定位中尤其重要。对于一些Kappa角较大的患者，以瞳孔轴为切削中心容易造成偏心切削［17］，随着虹膜定位技术以及波前像差检查的普及和应用，通过瞳孔定位及Kappa角的补偿来减少角膜像差，从而提高术后视觉质量，已成为屈光手术医师在个体化角膜屈光手术中的共识［18］。临床应用中用来测量Kappa角的仪器有同视机、角膜地形图、波前像差仪、各种眼前节分析仪等。不同测量仪器、体位、瞳孔大小、眼别等因素都影响Kappa角测量［19］。
1.5 眼轴长度
眼轴长度的测量主要基于超声和光学测量方法。超声眼生物学测量是一种接触式测量方法，测量的眼轴长度是角膜顶点到视网膜内界膜的声学距离。A超费用低、技术成熟，但接触性测量有交叉感染风险，操作依赖检查者经验判断，并且部分高度近视患者存在后极部葡萄肿，往往会造成比较大的测量误差［20-21］。光学生物测量是一种非接触式光学方法，测量的眼轴长度是角膜前表面到视网膜色素上皮层间的光学距离。IOL-Master500和Lenstar LS 900是常用检查仪器，相比于超声法，非接触测量避免了对角膜的压迫和泪膜的破坏。扫频光源光学相干断层扫描技术(SS-OCT)穿透能力更强、扫描速度更快，目前基于此技术的商业化仪器有OA-2000和IOL-Master700。SS-OCT技术同时显示黄斑中心凹，测得的眼轴长度精度更高、重复性更好［22］。因此，光学生物测量仪在近视临床研究中更为常用。术前眼轴长度可评估眼球的发育状态，评估屈光状态是否稳定，预测术后屈光状态；对于高度近视患者，手术前后眼轴长度对比，有助于判断是屈光回退还是眼轴增长引起的再近视；为日后需行白内障手术患者的人工晶状体计算提供参考数据。
检查方法：（1）人员与设备的准备：检查者应接受过角膜地形图仪操作使用专业培训。检查前应定期校准角膜地形图仪，确保设备工作正常、精确；检查室保持安静，光照度恒定，避免阳光或其他光线直射。受检者应按规定停戴角膜接触镜，排除明显的结膜充血、水肿以及角膜水肿和角膜上皮疾病等；检查前应避免使用较黏稠的滴眼液或眼膏。
（2）检查流程及注意事项［5］：受检者取坐位，颌托及额托固定，调整头位，左右移动检查仪，确保双眼处在同一水平面。受检者全身放松，呼吸平稳，注视设备标定的注视灯，按照检查者的指令做好睁眼固视、闭眼休息的动作。检查者完成受检者的基本信息录入，进入检测模式后，嘱受检者睁眼固视注视灯，然后操作调整柄，达到采集图像清晰、完整、位置正确，完成图像采集（可以采用自动或手动模式，最好采用自动模式），完成1次检查后，嘱受检者闭眼休息，然后完成再次检查。注意事项：①对于睑裂较小的受检者应嘱其努力睁眼，必要时检查者帮助受检者将上睑上提或下睑下拉，但不能压迫眼球。②对于因泪膜不完整影响成像质量的受检者，可在检查前滴1滴人工泪液眨眼数次后再完成检查；若确因干眼造成的泪膜问题导致测量出现误差，则应先进行恰当的干眼治疗，待泪膜恢复正常后再次检查。③角膜图像的采集应在术前相对集中的时间点内完成（一般不超过24 h），若图像采集超过3个月仍未手术，术前应重新检查。
（3）合格的角膜地形图评判标准：可分析数据区域覆盖至少90%以上的治疗区域；所检测到的瞳孔边缘清晰可辨，无变形；每只眼同一时间点测量所得到的4次以上结果重复性良好。将合格的角膜地形图检查数据通过USB闪存盘或专用数据线，传入与角膜地形图仪相匹配的准分子激光角膜屈光手术设备。
检查方法：调整显示屏幕中的检查日期，在显示屏幕上输入受检者姓名、性别、年龄、眼别及诊断等资料。检查前滴用眼部表面麻醉剂2～3次。固定受检者额部，调整眼位。调节旋钮，让仪器镜头从正前方缓慢接触受检者角膜，当仪器发出提示音时，表示已接触角膜，轻微调整焦距使图像清晰，最好选择4幅清晰图像进行打印。
（1）Worth 4 dot:受检者配戴红绿镜片（右眼红片，左眼绿片），嘱注视Worth 4 dot视标，询问受检者观测到几个点及红绿点的相对位置，正常看到4个点，看到2个点为左眼抑制，看到3个点为右眼抑制，看到5个点受检者可能有斜视。
（2）远距水平隐斜检查（von Graefe法）［25］：远距足矫，注视最佳矫正视力上一行单个视标，右眼前放置12棱镜度BI作为测量镜，左眼前放置6棱镜度BU作为分离镜，此时应该看到两个视标，一个右上，一个左下，逐渐减少右眼棱镜度，直至受检者报告2个视标在垂直线上对齐，记录此时棱镜底方向和读数，继续同方向转动右眼棱镜，直到看到2个视标，一个右下，一个左上，再反方向转动右眼棱镜，直至2个视标再次对齐，记录此时的棱镜底方向和度数，两次记录平均值就是测量结果。
（3）立体视：矫正屈光不正，配戴偏振光眼镜，在40 cm距离看Titmusstereo test图卡；配戴红绿眼镜在40 cm看随机点立体视觉检查图。
（4）近距水平隐斜检查（von Graefe法）：除视标位置40 cm、瞳距调为近距，环境照明良好外，其他检查步骤同远距水平隐斜检查。
（5）AC/A：在第一次近距水平隐斜测量后，加-1.00 D或+1.00 D球镜后再测量一次近距水平隐斜，记录两次隐斜度数，两个隐斜度数的差值为AC/A。
（6）融像范围：受检者注视特定距离（5 m或40 cm）的最佳矫正视力上一行的单行视标，在受检者双眼前同时不断加BI或BO的棱镜度，获得模糊点和破裂点，获得破裂点后逐渐减小棱镜度获得恢复点。记录模糊、破裂、恢复时所加的棱镜度的大小，且在整个检查过程中棱镜度的变化应为连续同步的。
（7）NRA：双眼付出一定量调节和集合的基础上，保持集合不变，能放松的最大调节量。检查步骤：双眼远距足矫，有老视者再加上近附加，环境照明良好，指导受检者注视40 cm处近距注视卡的最佳矫正视力上一行视标，双眼同时逐渐增加正镜片，直至受检者首次报告视标持续模糊，记录增加的正镜片度数总量。
（8）BCC（融像性交叉柱镜）：远距足矫，FCC视标放在40 cm处，JCC放在受检者双眼前（红点垂直），近距瞳距，双眼无遮盖，请受检者报告哪组线条比较清晰，如水平线较清晰或两组一样清，双眼同时以+0.25 D逐渐增加镜片，直至报告垂直线较清，双眼同时减少正度数，直至两组线条同样清晰。记录增加的正度数。
（9）PRA：在集合保持固定的情况下，能调动的最大调节量。检查步骤：双眼远距足矫，有老视者再加上近附加，环境照明良好，指导受检者注视40 cm处近距注视卡的最佳矫正视力上一行视标，双眼同时逐渐增加负镜片，直至受检者首次报告视标持续模糊，记录增加的负镜片度数总量。
（10）AMP：调节远点和调节近点之间距离的屈光度表示形式。移近法/移远法：受检者一眼注视视标（近距最佳矫正视力上一行视标），缓慢将视标从眼前40 cm移近受检者，直至受检者首次报告视标出现持续模糊，记录视标与眼镜平面的距离为移近法的终点。将视力表继续移近受检者使视标模糊，然后缓慢移远，直至被检查者报告视标再次变清晰为止。测量视标与眼镜平面的距离为移远法的终点，分别换算成屈光度并取平均值为测量结果。用同样的方法测量另一眼。
（11）调节灵敏度［26］：翻转拍法需要完全矫正屈光不正，视标放置在40 cm处、环境照明良好，将翻转拍+2.00 DS的镜片放置在受检者眼前，开始记时，一旦受检者报告清楚时即翻转至-2.00 DS，重复该步骤，记录60 s内翻转的环数和有困难的镜片，如果双眼达不到标准值，就进行单眼测试，如也不通过，则有调节问题，如单眼通过，往往双眼视功能异常。
（12）集合近点：测量双眼在保持融像的前提下的会聚能力。检查步骤：双眼足矫，注视视标从40 cm 开始，逐渐移近受检者双眼，直至被检查报告看到2个像或受检者的一眼离开了注视视标，记录该距离即为集合破裂点；将视标逐渐远离受检者双眼，直至报告双像变为单像，或双眼回到注视视标状态，该距离为集合恢复点。
检查方法：（1）受检者需维持正确的固视，检查者尽可能准确定位眼球中心；（2）无需散瞳，日间自然照明条件下，在明视光瞳孔状态下测量；（3）尽量在受检者每次眨眼后3 s之内，即眼表泪膜破裂之前，完成1~2次图像采集，尽可能避免泪膜破裂、眼表脂质漂浮造成的图像伪迹；（4）测量前不要应用会对泪膜产生影响的药物治疗；（5）选中最佳的测量结果，筛选依据包括测量范围、是否存在泪膜或睫毛伪迹、SCC图像质量、pupil offset数据可靠性等。
6.1 条栅CS检查法
条栅CS的主要检查方法大同小异，故以Arden grating卡片为例说明。
Arden grating卡片由7张305 mm×280 mm的正弦光栅板(卡片的空间频率分别为0.2、0.4、0.8、1.6、3.2、6.4 c·d-1)组成，这些板装在一个移动架上，并装有特制光源，通过缓慢移动不同的对比度板或改变光源的照度来测定。其检查范围从0.2 c·d-1到6.4 c·d-1，检查距离57 cm。检查时，将检查卡片放在特制的黑色检查架子上，在某一照度条件下，从最容易识别的开始，一张张检查，直到受检者不能分辨正弦条纹为止。双眼分别进行检查。受检者需要仔细观察每一张条栅图，并告知检查者能否辨认。对同一只眼这样的测试过程需要进行多次才能绘制出CS函数曲线［29］。
6.2 视标CS检查法
视标CS检查可分为降低CS的系列视力表和固定视标大小的CS视力表两大类。
（1）Pelli-Robson检查表检查方法：Pelli-Robson检查表为固定视标大小的CS视力表，检查距离为1 m (需要给予+0．75 DS矫正)，光照强度85 cd·m-2。检查从第一行第一组视标(即对比度最高的一组视标)开始，从左向右分辨该组视标内的字母，若3个字母至少能分辨2个，则认为受检者能够识别该组对比度的视标，继续检测直到受检者不能在一组内识别2个视标时为止。
（2）Mars检查表检查方法：此表检查距离为0．5 m(+2．00 D矫正)，推荐光照强度为85 cd·m-2。检查时，受检者从第一行第一个视标开始，逐字逐行读出每个视标，当出现两个连贯的视标识别错误时停止检查。以最后一个可以正确识别视标的对比度为计算标准，评分=log对比度-0．04×n(n是检查时读错视标的个数)。
检查方法：嘱受检者额头和下颌分别放在额托和颌托处，检查者调整桌面和颌托高度，使受检者处于舒适位置，然后把设备的活动部分向前推以尽量靠近受检者。通过操作OQASTMII设备的操纵杆将设备从最远处向受检者推近，直到受检者的瞳孔清晰地显示在屏幕上。在客观验光、散射指数和视觉质量的检测过程中，要求受检者放松地看着视标，可自然眨眼。有必要提醒受检者在测量的过程中，视标会散焦，这并不表示视力差，而是一种正常现象。在测量伪调节过程中，要求受检者努力看清视标。最后 ，在进行泪膜分析检测时，要求受检者放松地看着视标，全程（20 s）尽量不要眨眼。
检查方法：检查前，先调整受检者坐姿、颌托高度，额头紧贴在额托上，摆正头位，双眼平视前方，待中心位点对准瞳孔，进行以下检查。
8.1 非侵入性泪膜破裂时间
检查时，在自然生理条件下嘱咐被检查瞬目2次，之后立即进行检查。将设备对焦中心对准角膜顶点，进行非侵入性泪膜破裂时间检查，待系统记录出患眼泪膜破裂的时间及位置。
8.2 泪河高度
在测量非侵入性泪膜破裂时间之后，转换界面后，进行非侵入性泪河高度检查。对受检者的泪河图像进行手动拍摄，并用系统内置的测量工具对瞳孔中央正下方的泪河高度进行测量，每位受检者经同一位眼科医师检查3次，将结果排序后取中间值为最终结果［31］。
8.3 脂质层动态分析
通过干涉光对脂质层显影拍摄，观察脂质层结构、色彩及涂布状态，从而评估脂质层的厚度和稳定性。根据厚度数值，将脂质层质量分为7个等级，等级>5为正常。若脂质层的厚度过薄或脂质层消失，会导致泪液蒸发率增加，泪膜稳定性下降。
8.4 眼红分析
眼表综合分析仪可对眼红进行分析处理：B级是指结膜充血，L级是指睫状充血，检查值以2.0为分界点，2.0及以内认为是日常疲劳等造成，2.0以上为炎症反应造成。
8.5 睑板腺开口
嘱受检者向上看，观察下眼睑中1/3区域8条脸板腺每条睑板腺的开口状况并进行分级，评分标准［32］：0分为睑板腺开口正常——圆形，无开口堵塞；1分为开口出现酯帽；2分为睑板腺开口内阻塞或开口狭窄，出现隆起——酯塞；3分为睑板腺开口严重阻塞或萎缩——酯栓。
8.6 睑板腺分级
嘱受检者头部靠紧额托，放松眼部，向上或向下看，观察睑板腺，注意调整手势将腺体平铺再按下空格或踩下脚踏。评分标准：0分：无缺失；1分：缺失面积<1/3；2分：缺失面积1/3～2/3；3分：缺失面积>2/3。
9.1 Corvis ST可视化角膜生物力学分析仪检查
Corvis ST是一款可视化的角膜生物力学分析仪，通过超高速Scheimpflug相机追踪记录角膜生物力学反应的过程，然后根据记录的图形计算出相关生物力学参数，如中央角膜厚度、眼压、形变幅值比率、第1次压平时的刚度参数等［34］。
检查方法：（1）点击“Corvis ST”按钮进入检查程序。调整升降台高度让受检者保持舒适的坐姿，嘱受检者将下巴完全放于颌托上，前额贴紧额托，头位放正，点击Chinrest按钮或旋转手柄调节颌托高度，使受检者左外眦角与眼位标志线平齐，眼位高度一致性（左右移动设备，确保双眼在同一高度）。
（2）提前告知受检者测量过程，避免情绪紧张而影响检查。嘱受检者头位放正，双眼睁开，固视红色固视灯。
（3）根据设备屏幕红色箭头指示调节手柄到合适位置时（微调至圆环中央出现十字光标），设备会自动微调并完成拍摄（也可按下手柄按钮手动拍摄）。测量过程中，若发现受检者角膜瞳孔区未充分暴露或有睫毛遮挡，需适当提拉受检者眼睑（暴露角膜瞳孔区），避免压迫眼球的同时，让上睑睫毛上翻。
（4）查看“QS”：显示“OK”则检查结果可信，显示黄色或者红色则应重新检查。观察左下角动态视频，如果发现有睫毛干扰，建议复测。检查完成后，结果会自动传输到电脑端，可在电脑端完成对应报告查看及打印。
9.2 眼反应分析仪检查
眼反应分析仪是由美国Reichert公司开发的一种新型的非接触喷气式“眼压计”，其原理是利用可控的空气脉冲对角膜产生动态双向压平过程，利用电子光学系统监测角膜形变［35］，记录压力结果，通过系统计算得到角膜滞后量和角膜阻力因子。角膜阻力因子是反映角膜硬度的参数。
检查方法：测试时，受检者取坐位，将额托置于右侧端或左侧端，嘱其额部置于额托上，外毗齐平眼压计上的毗部对准标志，鼻子和下颌应内收，嘱受检者测试眼注视探头中心的绿色灯光，嘱受检者眨眼几次后，睁开双眼注视绿色灯光，点击计算机上的测量按键，探头射出气流，完成检测，退回测压头，信息经眼反应分析仪光电系统采集并输入计算机进行处理，得到一个测量的波形图和一组测量值。
检查方法：指导受检者把下颌放在颌托上，上额紧靠额托，调节升降台到合适高度，指导受检者注视固视灯，由远到近移动逐渐对焦，采集图像。操作注意事项：所有受检者可在免散瞳正常照明条件下进行，对于睑裂较小或上睑下垂的受检者拍摄时采取提拉眼睑的方式，尽量避免眼睑遮挡对眼底检查的影响。在拍摄时嘱受检者向不同的方向注视以获得不同方向视网膜图像，避免遗漏病变。每眼采集5张图片，即1张正位图片和4张不同眼位（鼻上、鼻下、颞上、颞下）的图片。每位受检者选取10张图像清晰、未被眼睑遮挡的图片作为检查结果。通过眼球转动可采集220°～240°眼底图片，检查完成后由经验丰富的专业医师进行解读，并记录。拍摄完成后必须封闭好镜头，防止灰尘污染。
眼前节OCT是基于眼前节组织结构的不同光学散射性，采用光干涉法进行二维成像和量化分析的影像学检查手段，可以对角膜、前房、虹膜、前房角、晶状体等进行成像，为开角型青光眼、闭角型青光眼、圆锥角膜、角膜病变等患者提供重要的诊断依据［37-38］。
检查方法：需使用前段透镜光学适配器镜片，准备工作同前，选择扫描类型、部位、范围及检查眼别，扫描过程中，嘱受检者尽量睁大眼睛，不眨眼，检查者需迅速按下拍摄快门，一眼扫描结束后，受检者闭眼休息，头暂时不离开托架，之后再进行另一眼的扫描检查。
11.2 眼底OCT
OCT可以提供眼底横断面的图像，用于在检测青光眼和视网膜病时进行客观定量测量和定性临床分析［39］。
检查方法：输入受检者信息后，嘱受检者将下颌放在颌托上，睁大眼睛注视仪器内蓝色的固视灯，通过仪器上的聚焦旋钮调整受检者屈光状态，调整固视灯，选择扫描的方式line scan/circlescan/star scan/volum scan，使用手柄，对准眼底反光点向前推进，获得最佳光学通路，在移动期间，注意寻找最高反射信号，当获得最佳信号时长按手柄上按钮，进入拍摄状态，此时需要观察屏幕下方图像，当图像处于最佳状态时，可通过手柄上按钮进行多次拍摄(拍摄过程即已保存图像)。选择具有代表性图像进行打印，最后对结果分析。
选择术前检查项目的原则是确保手术的安全性和有效性，以及减少潜在的并发症风险。每位受检者的眼睛情况都是独特的，所以术前检查应该是个体化的。医师应该根据受检者的眼睛情况和病史选择相应的检查项目。在进行术前检查时，医师应与患者进行详细的讨论和交流，解释手术的风险、效果和术后注意事项，医师应根据其专业经验和专业知识来制定适合患者的术前检查计划。
同时需要注意的是，术前检查项目的选择可能会因不同的手术方法而有所差异。例如，LASIK和SMILE可能需要略有不同的检查项目。因此，具体的术前检查项目应由医师根据患者情况和选择的手术方法来确定。
利益冲突：
所有作者均声明不存在利益冲突。本指南的制定未接受任何企业的赞助。
指南声明：
所有参与本指南制定的专家均声明，坚持客观的立场，以专业知识、研究数据和临床经验为依据，经过充分讨论，全体专家一致同意后形成本指南，本指南为中国医药教育协会眼科影像与智能医疗分会部分专家起草。
免责声明：
本指南的内容仅代表参与制定的专家对本指南的指导意见，供临床医师参考。尽管专家们进行了广泛的意见征询和讨论，但仍有不全面之处。本指南所提供的建议并非强制性意见，与本指南不一致的做法并不意味着错误或不当。临床实践中仍存在诸多问题需要探索，正在进行和未来开展的临床诊疗将提供进一步的证据。随着临床经验的积累和治疗手段的涌现，未来需要对本指南定期修订、更新，为受检者带来更多临床获益。
参考文献略
