前言
踝关节内侧结构的重要性近年逐渐得到重视，通常认为踝关节内侧结构主要是内踝和三角韧带。由于三角韧带十分强韧，当踝关节在外翻、外旋应力下，内踝常常发生骨折。对于内踝骨折，目前主要治疗方法是根据骨折块的大小来选择固定方法。由于内踝的解剖和受伤时的应力特点，骨折有其规律性，本文将汇总文献报道中内踝骨折的相关分型，并根据分型选择不同的固定方法，报告如下。
内踝骨折分型
目前应用较多的内踝骨折分型是2007年Herscovici等提出的改良Müller分型系统。该分型系统根据踝关节正位X线片中内踝骨折的位置和形态分为4型:
A 型，内踝尖的撕脱性骨折;B 型，骨折线发生在内踝尖和胫骨远端穹隆之间;C 型，骨折线在胫骨远端穹隆水平;D 型，骨折线从胫骨远端穹隆向近端垂直 / 斜形延伸。
Herscovici内踝骨折分型示意图。
Herscovici内踝骨折分型1-4型的X线表现及示意图。
随着CT的普遍使用，单单使用X线进行内踝骨折分型似乎有点不全面。正常踝关节内踝的形态主要有四种：Ω形、倒三角形、放射状和波浪形。于是基于CT的分型逐渐出现。
根据内踝CT重建可分为四型：Ω型（66%）、放射征型（16%）、倒三角型（14%）和波浪型（4%）。
2014年国内学者根据内踝的解剖特点及在骨折中的病理变化进行分型，针对每型采用不同的固定方法，而且分型对预后有一定的预判作用。新分型的解剖学基础:I型:骨折线位于内踝尖到丘前结节和丘后结节顶点连线间(内踝尖骨折)，常伴随三角韧带完全断裂; 由于内踝尖没有任何软组织附着，其骨折发生后并不能完全释放引起位移的应力，此时由于三角韧带还保持完整，对距骨的移位产生了限制作用，随着距骨在关节内继续移位，会导致三角韧带的完全断裂;II型:骨折线位于丘前结节和丘后结节顶点连线到胫骨远端骨骺线连线间;本型骨折最为常见，在 Lauge-Hansen分类系统有详尽的描述; III型:骨折线超过胫骨远端骨骺线;此时骨折线往往表现为垂直线，提示为垂直应力引起;IV型:以丘间沟为分界线的内踝的冠状面骨折，包括单独的丘前结节冠状面骨折(IVa 型)和丘后结节冠状面骨折(IVb型);由于丘间沟处骨皮质最为薄弱，当受到垂直应力，而丘前结节和丘后结节应力大小不一致，会导致骨质沿丘间沟断裂，造成冠状面骨折。
基于CT三维重建的内踝骨折分型图解:骨折线位于I区为I型，II区为II型，III区为III型，IV型为冠状面骨折，前丘IVa 型，后丘为IVb 型。
2021年天津医院根据内踝骨折三维CT重建的形态提出了一种新的内踝骨折分型，该分型将内踝骨折分为4型:1 型，骨折线未累及后丘，约占12.2%;2 型，骨折线部分累及后丘，约占 41.0%;3 型，骨折线全部累及后丘，约占 30.0%;4 型，骨折线从丘间沟垂直延伸至后踝的粉碎性骨折，约占 16.8%，该分型系统中骨折的稳定性依次递减。因为三角韧带深层附着在内踝的后丘，对踝关节内侧的稳定性有重要的作用，这个分型系统强 调了内踝的后丘在分型中的重要性。
根据内踝骨折CT三维重建新骨折线分型方法，1-4骨折线。
Lauge-Hansen旋后-外旋（SE）与旋前-外旋（PE）病例的1/2/3型代表性三维重建CT图像。a 1型（SE）。b 1型（PE）。c 2型（SE）。d 2型（PE）。e 3型（SE）。f 3型（PE）。
4型粉碎性骨折。a 孤立的骨折线4。b 骨折线4合并骨折线1。c 骨折线4合并骨折线2。d 骨折线4合并骨折线3。
骨折线1/2/3的粉碎性骨折分型。a 骨折线1合并线2。b 骨折线1合并骨折线3。c 骨折线2合并骨折线3。
2021年BJJ研究纳入121例踝关节骨折，基于CT骨折标测的内踝骨折特征及分型研究。将骨折几何形状归纳为3D图冠状面上的三种骨折类型（横向、垂直和不规则）和矢状面视图上的五种骨折类型（横向、倾斜、垂直、Y形和不规则）。根据骨折图上的类型将内踝骨折分为六种类型：前丘骨折I型27例（22.3%），后丘骨折Ⅱ型12例（9.9%），III型合并前后丘骨折16例（13.2%），IV型丘间沟以上骨折66例（54.5%）。IV型骨折有三种类型：横向骨折（IVa型）、垂直骨折（IVb型）和粉碎性骨折（IVc型）。
a）3D图冠状面上的三种骨折模式：横向、垂直和不规则。b）矢状面上有5种模式：横形、斜形、垂直形、Y形和不规则形。青色线代表骨折线。
每种骨折类型3DCT重建图。内踝碎片和骨折线分别显示为紫色和青色。仅在II型病例中选择后视图。
基于三维CT重建的内踝骨折改良分型系统，红色线为骨折线。
a）基于所选平面的不同骨折类型的横断面2D图。b）基于所选平面的不同骨折类型的冠状面2D图。
内踝骨折几何形状、损伤机制与下胫腓联合破坏之间的关系
2014年FAS的一项研究回顾性分析112例内踝骨折的临床资料。记录内踝骨折线的方向（横形、斜形、垂直形或粉碎型）、Lauge-Hansen分类以及是否存在下胫腓联合损伤。进行双变量相关分析以确定是否存在相关性。结论得出内踝骨折可分为四种类型：横向骨折，与旋后-外旋损伤相关;斜向骨折，与旋前-外旋损伤相关;垂直骨折，与旋后-内收损伤相关;粉碎性骨折，与特定类型的损伤无关。下胫腓联合损伤与内踝横向骨折、双踝骨折和旋前-外旋损伤呈正相关。
横形骨折是内踝骨折最常见的类型，横形骨折与旋后-外旋（SER）损伤相关。
与旋前-外旋（PER）损伤相关的内踝斜形骨折。
内踝粉碎性骨折，与特定类型的损伤无关。
垂直骨折与旋后-内收（SA）损伤相关。
内踝骨折的固定方式
没有单一的技术、手术或植入物可以普遍用于内踝骨折的治疗。双皮质螺钉固定似乎是一个不错的选择。对于骨折严重粉碎、骨质疏松或软组织较差的患者，应该质疑是否有必要对复位良好的内踝骨折进行干预，尤其是老年患者。如果需要固定，应注意踝关节的“安全区”，并尽可能使用一枚螺钉。对于旋后内翻型垂直或斜型内踝骨折建议采用抗滑钢板或抗滑螺钉结构进行固定。
踝关节侧位X线片和内踝三个分区的模型。1区（安全区）包含在前丘（绿色）内。丘间沟（黄色）将安全区与3区（红色）分开。胫骨后肌腱在其沟中运行（红色条纹）。
术中踝关节正位透视显示1例踝关节骨折患者外踝钢板及内踝拉力螺钉固定。2周后复片提示螺钉退钉和复位丢失。
一位78岁骨质疏松的女性患者的术中透视显示双踝骨折，采用经皮双皮质拉力螺钉固定内踝。术后6周复查X线片。
1例患者为典型的踝关节旋后-内收型骨折X线正位片。使用两枚部分螺纹松质骨拉力螺钉进行抗滑移接骨板固定后的术中透视。术后6个月复查X线片。
1例踝关节骨折侧位X线片，该患者因固定不满意刺激胫后神经而出现辐射至足底的疼痛。取出螺钉后症状明显改善。
一位48岁男性患者的踝关节正位X线片显示高位腓骨骨折以及内踝粉碎性骨折。术中内踝复位不良，导致畸形愈合。患者主诉内侧疼痛，术后6个月取出螺钉。
2011年JOT研究中针对内踝斜形骨折评价四种不同固定方法的生物力学性能。结论中指出与传统固定方法相比，使用塑形2.0mmT型接骨板作为固定方法，在拉伸过程中结构刚度至少增加25%，关节线移位2mm所需的力至少增加24%。
内踝骨折的代表性内固定模型。从左至右：平行松质骨螺钉、分叉松质骨螺钉、张力带钢丝和塑形的T型钢板固定。
内踝骨折的代表性内固定透视图。从左至右：平行松质骨螺钉、分叉松质骨螺钉、张力带钢丝和塑形的T型钢板固定。
顺行无头空心螺钉内固定治疗内踝骨折技术，非主流仅供学习交流。
髓内钉治疗内踝骨折技术，非主流仅供学习交流。
最后奉上内踝骨折的常见内固定方式（主流）如下视频。
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