引言
20世纪60年代，切开复位内固定术（ORIF）成为胫骨Pilon骨折治疗中广泛接受的手术方案，Rüuedi和Allgower报道了一系列84例采用ORIF治疗胫骨Pilon骨折的患者。其中73.7%的患者获得了良好的术后疗效，只有5%的患者发生了深部感染。McFerran等发现52例胫骨Pilon骨折患者接受即刻切开复位内固定术治疗后，手术部位并发症发生率为34%。同样，Teeny和Wiss 记录了60例早期ORIF治疗的胫骨Pilon骨折患者的深部感染率为37%。这些不良事件引起了对适当软组织管理重要性的关注。随后，Sirkin等人提出了复杂Pilon骨折的分期治疗方案，包括腓骨长度的早期复位和临时外固定，然后在软组织肿胀减轻后进行最终ORIF。时至今日，胫骨平台骨折的分期治疗仍然是全球大多数创伤中心的标准方案。最近发表的一项系统综述和荟萃分析表明，尽管进行了分期软组织管理，但胫骨Pilon骨折的深部手术部位感染风险仍高达9%。此外，据报道，手术治疗Pilon骨折的创伤后关节炎风险为26%。关于功能结局，Volgas等发现仅30%接受手术的患者在受伤后12个月内恢复工作。此外，只有14%的蓝领工人在伤后12个月恢复工作。这些结果数据表明，仍有相当一部分患者在ORIF后的结果不太理想。在下面的综述中将讨论一些Pilon骨折的手术入路，Pilon骨折治疗中的争议，最大限度地减少并发症的方法，以及当不能进行安全有效的ORIF时该怎么办。
手术入路
临时固定方法
对于绝大多数高能量胫骨Pilon骨折，治疗的第一步是外固定，以恢复长度、旋转和对线，直到软组织肿胀充分减少以进行最终固定。最常用的框架结构是三角形框架（Delta Frame），其包括2个胫骨钉和一个跟骨贯穿钉，通过内侧和外侧杆连接，以控制长度和对线。中足或前足钉可用于保持跖行足，并降低马蹄足的风险。外固定的安装中可能导致骨折部位前或后平移。这可以通过在足跟下放置垫子来向前推动骨折远端或通过使用第二个胫骨钉在近端节段上施加向后的力来解决。
▲使用三角形框架外固定器进行临时固定。在胫骨近端放置两枚骨针。在跟骨中放置一枚贯穿针，形成“三角形”。第四枚钉被放置在中足楔骨上以保持跖行足。
关于在外固定时腓骨内固定存在争议。腓骨内固定有几个好处。第一种是更稳定的结构，可以降低外固定器复位不良或复位丢失的风险，并有助于软组织休息。相对于解剖学上缩短的腓骨，长度尤其更容易评估。Pilon骨折后外侧骨折块将被间接复位，极大地促进了最终手术。然而，最好由同一位医生进行腓骨固定，以避免干扰未来的入路和复位策略。此外，由于任何短缩或对线不良都会干扰胫骨重建，因此必须解剖复位。由于在进行外固定时通常不知道确定性ORIF的入路，因此建议采用后外侧入路。与腓骨的直接外侧入路不同，该入路可在以后用作胫骨入路，并保留了适合前外侧或后内侧入路的皮肤桥。在某些情况下，也可以考虑胫骨临时固定。通常情况下，通过与腓骨固定相同的入路将后外侧骨折块复位，或者软组织条件良好的情况下也可以使用后内侧入路。在任何一种情况下，目标都是先复位后侧柱，以确定长度并为以后的重建创建起点。
术前计划
对于Pilon骨折没有一个分型系统足以用来选择手术入路或复位策略。然而，OTA/AO分型43-B或43-C骨折是一个有用的起点。这两种分型之间的关键区别特征是关节面的任何部分是否与胫骨干连续。外固定后，应进行CT扫描，以确定主要骨折块和相关骨折线。对于OTA/AO分型43-B骨折，骨折的位置应决定入路，目的是在关节骨折块应用支撑钢板。OTA/AO分型43-C骨折的入路更为微妙，主要取决于复位策略。由于后路手术对关节面的可视性有限，只要软组织允许，前路手术几乎总是首选。在极少数情况下，如创伤致前方软组织不佳或既往手术瘢痕，后路可能是首选的主要入路。对于大多数Pilon骨折，前内侧或前外侧入路的选择主要取决于骨折前方出口的位置。通过观察这条骨折线，前外侧Chaput骨折块可以向外旋转，以接近中央压缩骨折块。至关重要的是，入路取决于复位策略，而不是固定方式的选择。前外侧钢板可通过前外侧或前内侧入路置入。内侧钢板可以通过前内侧入路放置，如果使用前外侧入路，也可以使用有限的直接内侧入路放置。在C型骨折中，常规使用后入路联合一种前入路进行胫骨重建更有争议。其优点是可直接看到后外侧Volkmann骨折块，因此更容易获得解剖复位。然而，联合入路可能需要从俯卧位翻身到仰卧位，并且有可能增加软组织剥离和伤口并发症风险。因此，已经开发了许多通过前路或经皮辅助切口间接复位后方骨折块的策略。
▲Pilon骨折主要骨折块和韧带。Pilon骨折包括内踝（M）、前外侧（AL）和后外侧（PL）骨折块。韧带包括下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）和三角韧带。还显示了中央压缩骨块（C）和腓骨（F）。
常用入路
前内侧入路允许可以暴露前侧及内侧胫骨远端关节面，但不能显示前外侧骨折块。该入路也可能与伤口愈合并发症的较高风险相关，特别是内侧皮瓣的部分坏死，但在大多数研究中，这并没有导致较高的感染风险。该入路从胫骨嵴外侧1cm处的浅表切口开始，并在踝关节处向内侧弯曲，以创建一个提供广泛和可扩展暴露的皮瓣。踝关节处的急转弯形成了更大的内侧皮瓣，因此内侧视野更大，但也增加了皮瓣坏死的风险。深间隔位于胫前肌腱内侧，整个前间室从内侧拉向外侧。
前外侧入路在前外侧骨折块和更外侧的骨折线的情况下提供了更好的视野。此外，前外侧入路可显示下胫腓联合，对软组织相对友好。然而，复位和内固定器械放置在技术上可能更困难，因为前间室的走向使近端暴露不广泛。此外，经常需要第二个辅助入路，如直接内侧或后内侧入路来弥补有限入路的不足。前外侧入路从腓骨和胫骨嵴中间的浅表切口开始。必须识别并保护腓浅神经。通过伸肌支持带进入深间隙，然后整个前间室从外侧到拉到内侧。
后外侧入路允许在腓骨肌腱的两侧操作进入腓骨和胫骨后侧。虽然经典的切口被描述为跟腱和腓骨之间的中间，但腓骨后肌腱上有个切口一旦腓骨肌腱被识别，它们可以向后牵拉以观察腓骨，向前牵拉，同时向内牵拉拇长屈肌以进入胫骨后部。
▲Pilon骨折的前方入路。显示了前内侧入路（A）和前外侧入路（B）。
▲Pilon骨折的后外侧入路。
预防并发症：围手术期策略
临时经踝关节外固定
手术治疗Pilon骨折的最佳时机仍有争议。早期经关节外固定后延迟内固定继续提供有利的和有据可查的成功，以达到理想的结果。当代有两个方面值得考虑。
1.通过第一和第二跖骨的近端基底放置外固定针会使足背动脉的足底深分支处于危险之中。考虑到该动脉的临床重要性，不建议以这种方式经跖骨固定。其他方法包括在楔状骨内引入针可能是优选的，以避免血管损伤。
2.确定性钢板固定的位置是否与先前的外固定器钉针部位重叠及其对后续感染的影响仍然存在争议。类似的研究提供了相互矛盾的结果。
即刻/早期内固定
几项研究提倡早期ORIF作为治疗开放性和闭合性Pilon骨折的可行策略。与分期手术相比，除降低成本外，主要受益是复位容易和手术时间缩短。与传统的延迟治疗方法相比，在立即固定组中没有观察到深部感染的增加。在有明显局部或全身合并症的患者中，早期固定不太可能产生可接受的结果，而在有局部污染和存在出血性骨折水泡的患者中，不鼓励早期固定。只有在骨科创伤专家的指导下，并且患者的状况和医疗资源允许在12小时内进行手术的情况下，才应考虑寻求早期最终固定。但需谨慎地使用这种策略。目前的经验仅限于闭合性骨折，通常是孤立性损伤的患者，最常见的是低能量损伤。
开放性骨折伴干骺端骨缺损
高能量Pilon骨折，特别是那些伴有开放性病变的骨折，通常表现为骨关节面缺损，干骺端骨缺损。并发症包括潜在的难治性感染和骨不连。Gardner等人报道了一种成功的方案来治疗开放性Pilon骨折伴有干骺端骨缺损。第一阶段的重点是立即清创失活的骨和软组织，除了应用临时跨踝外固定架。强调了充分清创并清除所有失活组织，包括软组织和骨组织。通过创伤性伤口扩展或预期的后续手术切口进行清创。软组织恢复后（通常在1-3周内），在没有明显感染体征的情况下，接下来进行软组织覆盖创面，包括抗生素珠链放置和钢板固定。几个月后，进行了选择性骨移植，并取出抗生素珠链。
手术入路
如上文更详细讨论的，已经提供了许多外科手术入路策略，每种都具有独特的限制、属性和特征。已经描述了各种方法的组合，这导致了对入路彼此靠近的血供担忧。存在三个垂直定向的血管网提供小腿和踝关节的覆盖软组织。在这些血管网之间平行放置的手术切口对所形成的皮肤桥不构成威胁。皮肤桥和覆盖皮肤血液供应中的血管源似乎对此耐受。这与横向切口造成的风险形成鲜明对比。深部手术解剖技术对伤口愈合和感染进展的影响可能比切口彼此接近的影响更大。前外侧入路与内侧或后外侧入路结合使用比较灵活。
微创固定方法
有几项研究试图评估微创经皮内固定方法治疗Pilon骨折和相关伤口愈合并发症的有效性。这些努力主要限于使用经皮技术进行内侧柱修复。经皮置入的钢板似乎对骨外血供的破坏较小，特别是在胫骨远端的内侧。相比之下，Lau等观察到晚期浅表感染的发生率高得令人担忧，主要发生在内侧经皮置入钢板。然而，他们坚持认为这对临床结果的影响微不足道。这些感染通过抗菌素治疗和内固定取出得到解决。虽然微创固定方法显示感染率降低，但其缺点仍然存在，包括骨不连和复位不良伴成角畸形。
固定升级和顺序
早期或立即部分确定性内固定技术被描述为避免软组织损伤并在最终内固定过程中辅助复位的一种方法。Dunbar等证明胫骨干骺端的固定提供了将OTA/AO分型C型骨折转化为B型骨折（“升级”）的机会。在应用临时外固定架时，使用微创的辅助切口进行钢板固定。类似地，Pilon骨折合并后踝骨折块可遵循于“序贯固定”，即在放置外固定架时，在俯卧位进行一期后路钢板固定后踝骨块。然后，在软组织恢复和相关肿胀进一步消退时，采用明确的前路固定。
经下胫腓联合固定
低能量Pilon骨折变异型，主要是内侧复合伤口存在有相当多的合并症。一种新的外侧应用经下胫腓联合固定的方法，对于内侧软组织损伤减少。通过创伤较小且弹性更强的外侧软组织以“梳状结构”的形式实现固定，其中外侧应用的腓骨接骨板通过多个穿过下胫腓联合的螺钉固定腓骨和胫骨骨折。将经下胫腓联合锁定螺钉放置在腓骨接骨板的远端，以四皮质的方式与胫骨远端固定。近端置入双皮质腓骨螺钉或类似的四皮质腓骨-胫骨螺钉。
急性缩短
当试图实现骨质复位时，常与高能量损伤模式相关的干骺端粉碎性骨折可能使覆盖的软组织覆盖复杂化。为了恢复肢体长度而使用外固定架可能会导致伤口肿胀，妨碍一期愈合。对于不适合复杂软组织重建的患者，急性缩短（非关节部位腓骨短缩）促进创伤性伤口闭合，同时解决骨缺损，促进骨和软组织愈合，而不需要复杂的重建和再生。这可以通过对3-4cm的缺损进行急性缩短和钢板固定来实现。或者，为了避免出现肢体长度差异，可以考虑使用环形支架逐渐缩短，并结合胫骨近端牵张成骨。
切开复位内固定与融合术
关节复位的质量直观上应该与影像学和临床结果相关。然而，后者不一定得到严格的临床科学的支持。最终结果可能更多地取决于持续损伤的能量和其他不受外科医生控制的混杂因素。为追求解剖复位而进行广泛的软组织剥离并不能保证更佳的功能，反而可能增加感染和骨不连的风险。一旦发生感染，可能会导致肢体丧失。在这种情况下，临时外固定后进行急性初次关节融合术可能会避免灾难性的软组织并发症，同时仍能提供令人满意的结局。然而，关于胫骨Pilon骨折踝关节融合术的文献很少，仍然局限于病例报告和较小的病例系列。Beaman和Gellman报告了14例胫骨Pilon骨折患者接受初次踝关节融合术。作者报告了88%的患者的良好至极好结局。值得注意的是，作者报告称任何胫骨Pilon骨折伴50%关节受累均适用于初次关节融合术，约占研究者在研究期间治疗的所有Pilon骨折的20%。该方案可视为初次关节融合术的相对适应症。最近发表的一项对1990年至2020年文献的系统回顾发现，总共只有52名患者接受了胫骨Pilon骨的初次踝关节融合术。文献中报告的病例数相对较少，未发现初次关节融合术与ORIF的结局之间存在任何差异。总之，对于一部分破坏性胫骨Pilon骨折，当关节重建似乎不可行时，初次踝关节融合术是一种可靠和安全的治疗方法。当然，融合术仍然存在争议的是，哪些特定的分型受益于这种方法。此外，还需要进一步研究以确定这种方法的功能结果。
结论
Pilon骨折是一种复杂的损伤，需要个体化的治疗方法，以避免并发症并获得良好的结果。分期切开复位内固定仍然是大多数病例的金标准，以实现解剖关节复位，同时最大限度地减少软组织并发症和感染。基于计算机断层扫描的仔细术前计划决定了复位的手术方法。根据骨折类型，一部分病例可能适合早期确定性或临时切开复位内固定。在一些严重的关节面粉碎及无法重建的情况下，一期踝关节融合术可能是一个很好的选择。
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