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上颌磨牙是最复杂的根管解剖结构之一。Peikoff等在一项回顾性研究中报道了第二上颌磨牙的六种不同分类，包括：
1）三个独立的牙根和根管，即近中颊根、远中颊根、腭根 3 个独立的牙根，每 个牙根内各有 1 个根管（56%），
2）三个单独的根和四个根管，即：近中颊根、远中颊根、腭根 3 个独立的牙根，远中颊根、腭根内 各含有 1 个根管，近中颊根中含有 2 个根管（MB2）（22.7%），
3）三个根，近颊根管和远颊根管融合形成共同颊侧根管，即3 个牙根发生部分融合，表现为近中颊根、 远中颊根在根尖部发生融合，外加 1 个独立的腭根 ( Ⅲ a 类 ) ；或近中颊根、腭根在根尖部发生融合，外加 1 个独立的远中颊根 ( Ⅲ b 类 ) ；或远中颊根、腭根在根尖部发生融合，外加 1 个独立的 近中颊根 ( Ⅲ c 类 ) （9%），
4）两个独立的牙根和根管，即只有颊根和腭根 2 个 牙根，腭根 1 个根管，颊根有 1 ～ 2 个根管（6.9%），
5）一个单独的牙根和根管，即1 个圆锥形牙根，或两根融合呈哑铃形，或 3 根融 合呈 Y 字或 C 字形 （3.1%），
6）4个不同的牙根和4个根管，包括2个腭根根管，即近中颊根、远中颊根、近中腭根、远中腭根4个牙根，每牙根内各含有1个根管（1.4%）。
7）除近中颊根、远中颊根、腭根外， 尚有一个颊中间根位于近颊根和远颊根之间 ；其 他类型 ：不能归为以上任何一种类型的。
Rostein和Libfild报道，在一系列1200颗牙齿的放射学评估中，四个牙根的上颌第二磨牙的发生率为0.4%。然而，文献中有一些病例报告报道了上颌第二磨牙2个腭侧根管的治疗。
有3个颊根的上颌第二磨牙、5个牙根和根管（2个腭根和3个颊根）的上颌第二磨牙以及3个腭侧根管的上颌第一磨牙被报道为异常。这些分类证实了上颌磨牙中存在少见的根管形态。
Negin Ghasemi等人对发表的上颌第二磨牙根管解剖结构的论文进行了系统综述。这项研究的结果总结在表1、2、3、4中。
图1
Negin Ghasemi a，Saeed Rahimi a*，Shahriar Shahi a，Mohammad Sameii b，Mohammed Frough Reyhani b，Bahram Ranjkesh c：上颌第二磨牙的根解剖和管结构综述，IEJ 2017
图2
Negin Ghasemi a，Saeed Rahimi a*，Shahriar Shahi a，Mohammad Sameii b，Mohammed Frough Reyhani b，Bahram Ranjkesh c：上颌第二磨牙的根解剖和管结构综述，IEJ 2017
图3
Negin Ghasemi a，Saeed Rahimi a*，Shahriar Shahi a，Mohammad Sameii b，Mohammed Frough Reyhani b，Bahram Ranjkesh c：上颌第二磨牙的根解剖和管结构综述，IEJ 2017
图4
Versiani、Pecora等根据牙根分叉程度将4个牙根的上颌第二磨牙的外部形态分为3类。
I型 腭根分叉大，通常比颊根更长、更弯曲，颊根分叉较小，通常呈牛角形。
II型 牙根根尖钝，几乎相互平行，并且通常比I型牙齿短。
III型 腭根分叉较小，并且通常比分叉大的颊根短。然后，通过使用分辨率为0.01mm的数字卡尺测量近中颊根（MB）、近中腭根（MP）、远中颊根（DB）和远中腭根（DP）的大小以及解剖顶点之间的距离。还评估了牙根弯曲方向以及牙根融合和釉质结构发生。
图5
X线片和CBCT检查
在牙髓治疗开始之前，须进行口内x线片检查，了解要治疗的上颌第二磨牙的解剖结构。x线片中，临床医生应了解到牙齿是否有3个或4个根、融合的、分叉的以及根管的解剖特征，以制定适当的牙髓治疗计划（成形、清洁、充填）。上颌第二磨牙术前片可能无法获得足够的内容，因为牙根彼此或与相邻的骨结构重叠。当该区域出现额外异常时，临床医生会遇到困境。除了多张不同角度的x线片或锥束计算机断层扫描（CBCT）外，对该区域解剖变异和常出现的异常的全面了解也会有所帮助。
图6
咬合面检查
观察咬合面的近远中向，可以猜测根管口的位置：第二磨牙的解剖结构越有可能与第一磨牙相似，根管口的位置也越与第一磨牙类似。相反，咬合面近远中越窄，并且与第三磨牙相似，根管将倾向于沿着颊-腭向排列。
图7
病例报告1：上颌第二磨牙，有4个根管和2个腭侧根管
患者，女，45岁，主诉牙齿疼痛，咀嚼痛。患者无其他异常。
临床检查显示27 根周区域扪诊疼痛，叩诊疼痛。
电活力测试呈阴性。
x线片示显示27 腭侧根管和远颊根管周围透射影；此外，通过精确的x射线研究，可以检测到4个单独的根管存在。
图8
腭侧根管：近中腭侧根管和远中腭侧根管
图9
颊侧根管：近中颊腭侧根管和远中颊侧根管
图10
成形：VDW镍钛器械预备（MP，DP）和Reciproc Blue镍钛锉预备（MB，DB）
清洁：NaClO活化，EDTA，氯己定
充填：连续波热牙胶充填
图11
最终修复：直接复合修复
图12
病例报告2：冠修复的上颌第二磨牙有4个根管
患者，男，63岁，主诉：右上后牙疼痛
病史：患者数月前行右上后牙区的固定修复治疗，近期出现疼痛，本院转诊要求通过牙冠进行牙髓治疗。
注意事项：在这种情况下，考虑到全冠下面的基牙通过预备使其与近中人工基牙平行，开髓孔比正常第二磨牙应该更大，
x线片示显示近颊根管周围有透射影；此外，x线片无法准确识别根管情况，因此在开始牙髓治疗前，应拍摄CBCT进一步确认患牙情况。
图13. 术前片
图14
成形：Reciproc Blue镍钛锉 预备到25，50（腭侧根管）
清洁：NaClO活化，EDTA，氯己定
图15
充填：连续波热牙胶充填
最终修复：直接复合树脂修复
图16
病例报告3：上颌第二磨牙4根管
患者，男，65岁，主诉：咀嚼痛，之前出现急性疼痛
临床检查显示17 近颊根根周区扪诊疼痛，叩诊疼痛。
电活力测试呈阴性。
x线片显示近颊根周围有透射影。
图17 MB1和MB2
图18
远中颊根，腭根
图19
成形：Reciproc Blue镍钛
清洁：NaClO活化，EDTA，氯己定
充填：连续波热牙胶充填
最终修复：直接复合树脂修复
图20
病例报告4：上颌第二磨牙4根管
患者，70岁，因本院医生找不到根管转诊至我处。
检查发现患牙开髓洞型，但通过仔细的x线分析，可以观察到牙齿髓室内髓石，这阻碍发现根管。
此外，注意到存在至少4个独立的牙根。因此，在这种情况下，进行术前CBCT以正确规划牙髓治疗的后续步骤将有很大帮助。
图21
成形：Reciproc Blue镍钛40/50
清洁：NaClO活化，EDTA，氯己定
图22
充填：连续波热牙胶充填
最终修复：直接复合树脂修复
图23
病例5：上颌第二磨牙有4个根管，上颌第一磨牙的根管再治疗，
患者，50岁，主诉左上后牙疼痛。
临床检查显示左上第二磨牙和第一磨牙的根周区扪诊疼痛。x线片显示27冠部见低密度影。
诊断：27 慢性不可逆性牙髓炎
治疗方案：27 行牙髓治疗。
在同一次就诊中，还计划对第一磨牙进行根管再治疗。
图24
成形：VDW镍钛锉 25.06（17），Reciproc Blue镍钛（16）
清洁：NaClO活化，EDTA，氯己定
充填：连续波热牙胶充填
最终修复：直接复合树脂修复
结论
本文旨在为上颌第二磨牙的治疗提供指征，因为上颌第二磨牙具有很大的解剖变异。遗漏根管、开髓孔偏移等，随着时间的推移，可能导致牙髓治疗的失败。因此，必须掌握根管解剖知识。这可以通过术前x光检查和CBCT来评估，进一步确诊。
注意咬合面的解剖结构也非常重要：在近远中向延伸与第一磨牙越相似，第二磨牙的解剖结构就越有可能与第一磨牙相似。相反，咬合面的近远中向延伸越是小和平坦，并且与第三磨牙相似，根管将倾向于几乎沿着颊腭向线排列。
然后，术前评估必须允许临床医生为管解剖结构选择最合适的根管预备系统，在解剖结构特别困难的情况下，首选低锥度和经过处理的合金器械。这也适用于要使用的清洁系统（金属针与塑料针）、冲洗剂激活系统（US或带塑料尖端的声波）和根管内封闭（连续冷热牙胶与基于载体的vs单锥和生物陶瓷）。
相关书目或文献
Negin Ghasemi a, Saeed Rahimi a*, Shahriar Shahi a, Mohammad Samiei b, Mohammad Frough Reyhani b, Bahram Ranjkesh c :A Review on Root Anatomy and Canal Configuration of the Maxillary Second Molars, IEJ 2017
Alrahabi M, Sohail Zafar M. Evaluation of root canal morphology of maxillary molars using cone beam computed tomography. Pak J Med Sci. 2015;31(2):426-30.
Benenati FW. Maxillary second molar with two palatal canals and a palatogingival groove. J Endod.1985;11(7):308-10.
Marco Aurelio Versiani, DDS, MSc, PhD, Jesus Djalma Pecora, DDS, MSc, PhD, and Manoel Damia~o de Sousa-Neto, DDS, MSc, PhD Root and Root Canal Morphology of Four-rooted Maxillary Second Molars: A Micro-Computed Tomography Study, JOE 2012
Peikoff MD, Christie WH, Fogel HM. The maxillary second molar: variations in the number of roots and canals. Int Endod J. 1996;29(6):365-9.
Libfeld H, Rotstein I. Incidence of four-rooted maxillary second molars: literature review and radiographic survey of 1,200 teeth. J Endod. 1989;15(3):129-31.
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