腓骨远端骨折是一种常见的足踝部骨折，属于创伤外科的常见病种。不稳定的外踝骨折和踝关节脱位常常伴随不佳的软组织覆盖。随着患者年龄的增加，伴随的疾病如周围动脉闭塞性疾病、糖尿病和骨质疏松症或由于长期使用类固醇而导致的软组织状况恶化，使得踝关节区域复杂骨折的手术治疗变得更加困难。恢复正常的扭转、轴线和长度关系对于功能结果至关重要，也是预防创伤后关节炎的关键，但通常由于不佳的软组织状况或严重开放性的骨折而面临巨大挑战。本文将介绍一种微创手术技术，即使用髓内钉治疗远端腓骨骨折。
踝关节骨折复位的目标是解剖重建腓骨远端，恢复踝关节面的正确对应关系，同时纠正胫骨和腓骨的长度、轴线和旋转。对于年轻、活跃且功能要求高的患者，应谨慎考虑手术适应症。对于脱位骨折、多发伤患者以及无法进行初步治疗的开放骨折，应首先选择外固定。手术的相对适应症包括不稳定的踝关节骨折和骨折脱位；与胫骨远端骨折相关的腓骨骨折；骨质疏松的腓骨骨折；踝关节周围的软组织状况不佳。禁忌症包括患者拒绝手术、因伴随损伤或严重的伴随疾病而危及生命，以及腓骨的髓腔非常狭窄（通常小于3毫米，取决于植入物）。
腓骨的微创固定也可以使用克氏针、Rush钉或螺钉进行。这些方法在技术上更简单，紧急情况下可以更快地执行，但提供的稳定性明显较低。
▲一例车祸外伤导致的Gustilo-Anderson分型IIIA°型开放性胫腓骨骨折。左图为小腿外侧面视图，右图为小腿内侧面视图。在这种情况下，不建议一期骨折内固定，而建议进行软组织清创和使用外固定器进行初步稳定。
▲一例低能量损伤老年患者，合并严重的开放性软组织损伤。患肢前内侧出现广泛软组织撕脱及骨外露。一期应尽快复位骨折，以避免由于持续的骨折端压迫而导致的进一步软组织坏死。
▲X线片显示一例胫腓骨远端粉碎性骨折在进行了牵引以及石膏夹板固定后，仍然复位不佳。建议立即进一步复位后内固定或外固定。
▲手术规划应明确考虑入路问题、伤口情况以及伴随疾病。重要的是，根据术前CT情况以确定所需植入物的大小，并制定治疗策略。
▲示意图显示了手术体位以及切口标记。在可触及的腓骨尖端取一个约1cm的切口。使用血管钳轻柔地分离软组织直至腓骨远端。
▲然后在透视下，于腓骨尖端放置导针。应尝试进行闭合复位和放置导针。在粉碎骨折中，可能需要有限的切开复位。导针放置结束后使用带套管的开口钻头在腓骨远端进行开口扩髓。
▲ 开口后，透视下使用相应大小的手钻进行扩髓，通常为3.0mm和3.6mm的粗细，以及110至180mm之间的3种长度。应使用最粗的髓内钉以确保稳定性。
▲选定髓内钉后并将其推进到正确的高度，在此过程中，可以通过克氏针来确定髓内钉的末端。然后置入交锁钉。
▲如果下胫腓联合分离，可以在腓骨髓内钉中置入近端锁定螺钉，这些螺钉通常作为三皮质下胫腓螺钉使用。
▲一例胫骨远端骨折合并腓骨粉碎性骨折的病例。一期使用外固定进行固定。软组织条件稳定后二期进行腓骨远端的微创髓内钉内固定以及胫骨的远端插入钢板内固定。对于腓骨粉碎性骨折而言，在骨折的近端使用Poller钉对于髓内钉的稳定性是有帮助的。
▲一例Gustilo-Anderson分型IIIA°型开放性胫腓骨骨折。一期使用外固定架进行固定。软组织稳定后二期进行了腓骨远端的微创髓内钉内固定以及胫骨远端钢板内固定。对于内踝的处理也是经皮进行的，因为无法进行切开复位，所以术后X线显示复位并不完美。
总之，对于年龄较大或软组织风险较高的患者群体，微创腓骨髓内钉固定是传统钢板内固定的一个很好的替代方案。此外，它在复杂病例中也是一个出色的替代方案。这尤其适用于具有高度开放性或闭合性软组织损伤和显著不稳定性的踝关节骨折脱位。
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