【引言】

（一）冠状动脉CT血管造影（CCTA）

目前最常用的方法为Agatston积分，冠状动脉钙化积分>100分时诊断冠心病(狭窄>50%)的敏感性为95%，特异性为79%。冠状动脉钙化积分为0分时除外冠心病(狭窄<50%)的阴性预测值为96%~100%。钙化病变在冠状动脉CT上表现为白色、高亮度影像(图1)，但是由于钙化的存在，影响了对冠状动脉狭窄程度的测量。

图1 冠状动脉CT血管造影的钙化病变影像

（二）冠状动脉造影

诊断钙化病变的敏感性较低(48%)，但特异性较高(89%)，对于严重钙化病变特异性可达98%。冠状动脉钙化病变在X线上的特征性表现是沿血管走行的密度不均的高密度影像(图2)。缺点是不能判断钙化与管腔的关系。

图2 冠状动脉造影的钙化病变影像

(三) 血管内超声

血管内超声(IVUS)是目前检测冠状动脉钙化的金标准。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性为100%，IVUS可较好地判断钙化的位置和范围，帮助制订介入治疗的策略。根据钙化在IVUS图像上血管内壁的分布位置可分为3种类型，即内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化(图3)，一般认为基底膜钙化不影响介入治疗。IVUS根据钙化病变累及血管腔的范围,将钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级。Ⅰ级为钙化范围<90°；Ⅱ级为钙化范围在 91°~180°之间；Ⅲ级为钙化范围在181°~270°之间；Ⅳ级为>270°以上的钙化病变(图4)。除了钙化的范围，IVUS检查还可以准确的测量钙化病变的长度。

图3 IVUS所见的钙化病变类型 从左及右分别是内膜钙化、基底膜钙化、混合钙化

图4 IVUS 钙化病变分级

A. Ⅰ级，钙化范围<90°；B. Ⅱ级,钙化范围91°~180°；C. Ⅲ级，钙化范围181°~270°；D. IV级，钙化范围>270°

（四）光学相干断层显像

图5 钙化病变的OCT影像

根据钙化程度，推荐的PCI治疗策略原则如下：①对于钙化病变的高发人群，推荐在冠状动脉造影前应用冠状动脉CT对冠状动脉钙化的范围和程度进行预评估；②如果PCI术前未行冠状动脉CT，冠状动脉造影时见冠状动脉严重钙化病变者，推荐术中行IVUS或OCT检查，评估钙化病变部位及范围并指导治疗；③轻度表浅的钙化病变与无钙化病变者治疗原则大致相同；④外膜钙化对常规PCI操作影响不大，中重度内膜钙化会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或旋磨术治疗；⑤球囊扩张压力≥16atm未能充分扩张的钙化病变不宜强行扩张，可行旋磨术治疗；⑥严重钙化病变可直接选择旋磨术，IVUS提示>270°范围的内膜钙化可直接选择旋磨术，再行球囊预扩张后置入支架。

具体处理策略如下：

1. 轻度、表浅钙化病变可使用常规工作球囊，轻中度钙化病变可使用非(低)顺应性球囊进行预扩张，当球囊压力达16atm未扩张起时不应一味地加大扩张压力，而应选择其他方法。球囊不能扩张的钙化病变避免置入支架。

2. 切割球囊(cutting balloon, CB)也适用于轻中度钙化病变，但对IVUS提示的Ⅲ~Ⅳ级严重钙化病变不建议使用切割球囊。最大不应超过12am，以免过高的压力导致刀片嵌顿难于收回或球囊破裂。

3. 冠状动脉斑块旋磨术 冠状动脉斑块旋磨技术诞生于20世纪80年代，目前已成为治疗严重钙化病变的重要介入手段。冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架(DES)置入术可改善远期效果。由于斑块旋术的再狭窄发生率较高，推荐于旋磨术后置入DES，可改善钙化病变的长期疗效。

图6 旋磨工作原理

冠状动脉斑块旋磨术的适应证：①血管内膜严重钙化的病变，尤其是IVUS提示Ⅲ~IV级的钙化病变；②球囊无法通过或无法扩张的病变；③冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；④选择性的弥漫性支架内再狭窄的病变，旋磨以减少内膜增生体积。其中①、②为旋磨术的主要适应证，而对于未膨胀的支架、CTO病变和支架内再狭窄病变不建议作为旋磨术的常规适应证。

冠状动脉斑块旋磨术的禁忌症：①血栓性或溃疡性冠状动脉病变：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无复流现象；②退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象；③严重的成角病变(>60°)：尤其是>90°的成角病变，旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠状动脉穿孔；④有明显内膜撕裂的病变；⑤导丝不能通过的慢性完全性闭塞病变；⑥弥漫性病变，长度＞25mm（相对禁忌）；⑦严重左心功能减低者（相对禁忌）。

4. 经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术(IVL)：旋磨后部分钙化病变还是会不能打开，此时可考虑使用IVL。球囊导管的中间有脉冲声波发射点，将球囊低压力扩张(约4atm)固定住球囊，然后发射脉冲声波(约50atm)冲击并破坏病变，应用球囊低压力6atm扩张即可获得较好的管腔急性获得，这为后续球囊扩张和支架输送到位打下了良好的基础，为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”，并有望成为冠状动脉钙化病变的“终结者”。Shockwave上市当年即获美国指南和中国钙化共识的推荐。在《2021AHA/ACC PCI血运重建新指南》中，对Shockwave IVL处理重度钙化纤维斑块的推荐级别为IIB级，《2021冠脉钙化病变诊治中国专家共识》提到，IVL较其他技术更为安全、有效和简便，在挑战性钙化病变案例不断增多的背景下，IVL不仅对浅表钙化有作用，也是目前唯一对深层钙化有治疗作用的技术。