肱骨近端骨折中，80%属于一部分骨折，骨折块有较好的软组织包裹，对线对位尚可接受，比较稳定，一般情况下不需要手术治疗。可以允许早期锻炼，有时由于肌肉萎缩可能出现暂时的半脱位现象。有些一部分骨折由于缺乏良好的随访和康复锻炼，治疗结果不尽如人意，甚至出现晚期缺血坏死及创伤性骨关节炎。其解剖学原因可能是这些一部分骨折累及结节间沟，损伤了旋肱前动脉分支，导致肱骨头缺血坏死。值得注意的是，通过特殊位置的影像学摄片能够发现结节间沟处的骨折，其发生率偏高，但很少发现肱骨头缺血坏死。

外科颈骨折占二部分骨折的60%～65%，绝大部分仅有微小移位，只需要非手术治疗。手术治疗的指征包括移位、多发性创伤、同侧上肢损伤、有血管并发症、开放性骨折以及患者能够适应术后的治疗。高能量损伤的年轻男性患者和低能量损伤的老年女性患者，即使罹患相同的骨折，也需要采用不同的方法进行治疗。年轻患者骨骼质量非常好，能够承受手术治疗；而老年患者骨质较差，低能量损伤也会造成粉碎性骨折，加上功能要求不高，即便移位超过肱骨干直径的50%或成角>45°也是可以接受的。

外翻畸形、内翻畸形、粉碎骨折和100%移位的外科颈骨折多不稳定，需要手术干预。骨折移位<50%且没有压缩，可以在使用镇静剂或血肿阻滞麻醉下进行手法复位，成功后给予悬吊制动，每周进行检查和影像学评估。如果手法复位不成功，应当考虑是否有软组织，如肌肉、关节囊或二头肌长头等嵌入骨折线阻碍复位，理应改行手术复位。闭合复位并制动的治疗结果并不尽如人意。因此，对活动要求高的患者，肱骨外科颈骨折有移位即需要切开复位内固定。

二部分外科颈骨折的手术方式有多种，包括闭合复位经皮穿针固定及切开复位钢板内固定等，应用得当都能取得不错的效果。经皮穿针需要有良好的复位技术，需要在肱骨外科颈骨折复位后用螺纹针固定，对螺纹针的位置有所要求：远段螺纹针近侧进针点距肱骨头上端的距离应是肱骨头上下端距离的2倍以上，经大结节的螺纹针出针点距肱骨头下端至少2cm（图1）。有时由于外科颈骨折后远端往往向内侧向上方移位，常形成骨折端的压缩，有时需要有限切开复位，通过内侧小切口，用骨膜剥离器辅助维持内侧柱的长度，再经皮穿克氏针内固定。

图1

二部分骨折切开复位钢板内固定时，可采用标准的胸大肌三角肌入路（图2）。小心分离出头静脉，将其拉向内侧，暴露出外科颈的骨折端。对内侧有压缩的骨折类型，需要注意恢复内侧柱的高度，防止出现颈干角的丢失，造成后期螺钉的切割和手术的失败。

图2

遇二部分外科颈骨折时，由于胸大肌和肩袖组织的相互作用，肱骨头常常会出现内翻而肱骨干则出现向内侧的移位。其复位甚至比三部分和四部分骨折的复位困难，固定的牢固性则直接与手术的成败息息相关（图3）。

图3

单纯的大结节移位骨折在肱骨近端骨折中占一小部分。大结节骨折大约占所有亚型的20%，该亚型在青年患者中的比例最高。大部分骨折的发生与肩关节前脱位相关（图4），通常随着盂肱关节的复位，大结节骨块也能复位（图5），可以保守治疗。

图4

图5

但是如果大结节复位丢失（图6），手术内固定就不可避免了（图7）。大结节骨折的患者是否需要手术，取决于骨折的移位程度和移位方向。根据Neer的移位标准，大多数的学者认为，二部分大结节骨折是需要手术治疗的。同时，有学者认为，大结节移位>5mm就会引起撞击和肩袖的功能失调，在手工劳动者或运动员中，移位3mm就需要手术进行复位。大结节移位的角度也同样重要，大结节移位方向通常有向上和向后两种移位，向后移位会影响外旋，向上移位常常会导致肩峰下撞击。

图6

图7

（1）治疗：对无移位和微小移位的大结节骨折需要悬吊制动1～2周，在无痛的情况下进行被动操练，6周后开始进行主动活动和逐渐开始有力量的训练。

手术治疗适合于大结节骨折移位>5mm的患者。切开复位内固定的手术可以采用三角肌胸大肌入路，其避免了剥离三角肌，而且在伴有肱骨干骨折时可以暴露外科颈。螺钉和缝合固定是两种用于大结节内固定的技术。单纯的螺钉固定有时是不足够的，这取决于大结节骨折块的大小，螺钉容易使小的结节骨块碎裂。针对小的骨折块，目前有许多学者采用关节镜技术，在肩袖的肌腱和大结节的界面安置多股铆钉缝线，应用8字张力带原理和桥氏缝合技术，对大结节骨折进行固定并取得良好的效果。根据不同的骨折类型，把大结节骨折分为3种亚型，对于不同的亚型，采用的手术方法不同，骨块较大的时候，可以采用关节镜下铆钉结合空心钉的方法；而对于同时合并有无移位的外科颈骨折，也可以采用钢板进行固定。

独立的小结节骨折非常少见。由于肩胛下肌附着的关系，小结节的骨块会向内侧移位。如果骨块较小，移位不多，而且没有阻碍内旋动作，可以适当在轻度外旋位制动一小段时间。通常情况下，肩关节后脱位所累及的小结节骨折，如果在2周之内，闭合复位制动的方法也是适合的。对于有移位的或伴有累及关节面的小结节骨折，需要手术复位治疗。

单纯的二部分解剖颈骨折更是非常少见。但是一旦通过影像学检查确诊为解剖颈骨折，那么由于解剖学上的特点，该部位骨折引起肱骨头缺血坏死的概率就非常高。因此，解剖颈骨折通常采用关节置换术治疗，而非内固定手术或保守治疗。

三部分骨折在肱骨近端骨折中占10%，老年人和骨质疏松患者发病率较高。三部分骨折中，依据骨折线通过外科颈和大结节或小结节的情况分为三部分大结节骨折和三部分小结节骨折，其中三部分大结节骨折较为常见。移位方向是由附着其上的肌腱组织决定的，大结节由于附着在其上的冈上肌、冈下肌和小圆肌的牵引向后上方移位；肱骨干则由于胸大肌附着点的原因，向前内侧移位时肱骨头受肩胛下肌的牵拉向内旋；如果骨折累及小结节，肩胛下肌牵引骨块向内侧移位。完整的大结节和关节面骨块被拉向内收及外旋位，而肱骨干被拉向前内侧方向。

三部分骨折可以被分为2个亚型：① 大结节与肱骨干有移位，而小结节与肱骨头部分位置不变。② 小结节与肱骨干有移位，而大结节与肱骨头部分的位置不变，该型发生率很低。可选择的治疗方式包括闭合复位、切开复位内固定和假体置换。由于胸大肌对肱骨干的牵拉加上肩袖对大小结节骨块的作用，所以闭合复位很难维持。尽管如此，仍然有一些对照研究报道，通过选择合适的患者也能成功地进行闭合复位治疗。

三部分骨折的治疗包括手术治疗和保守治疗。保守治疗适用于没有条件进行医学治疗的患者，闭合复位的成功率不高，一旦复位成功，患肢需要悬吊2周左右，随后在患者能够忍受的情况下进行物理治疗。三部分骨折的手术治疗包括闭合复位经皮内固定、髓内钉结合缝合技术、钢板内固定和半肩置换术。目前尚无很好设计的前瞻对照研究来比较使用锁定钢板的切开复位内固定术和非手术治疗的结果。绝大多数肩关节医师推荐使用锁定钢板来治疗年轻患者或活动要求高的老年患者，以达到更好的活动范围和功能。

肱骨近端四部分骨折的非手术治疗只适用于不适合医学治疗的患者。由于非手术治疗会产生预后差和很高的并发症（骨坏死、畸形愈合、不愈合以及创伤后关节炎），所以大多数都采用手术治疗。手术方式包括切开复位内固定和关节置换术；非手术治疗针对自身条件妨碍手术的老年患者和需要久坐的患者。经皮复位内固定对于骨质好和粉碎程度小的急性损伤（不到7～10天）是一种很好的选择（图8）。无法闭合复位的骨折、粉碎性骨折和损伤在10天至4个月的患者通常需要进行切开复位。

图8

在四部分骨折中，需要注意嵌插外翻的四部分骨折，这是一种比较特殊的类型，与其他的多部分肱骨近端骨折相比较，这种类型的损伤保留了内侧关节囊部位的血供，所以通常采用切开复位内固定的方法，而预后也比较好。