前言
根管治疗是牙科中一项重要的治疗手段，旨在清除感染的牙髓组织，消除根尖周病变，恢复牙齿的功能和健康。然而，并非所有的根管治疗都能一次成功，了解根管治疗失败的原因和再治疗的技术要点，对于提高治疗效果和患者满意度至关重要。本文将详细探讨根管治疗失败的原因以及再治疗的策略和技术要点，以期为牙科专业人士提供参考。
根管治疗的结果分三种：成功、失败和存疑。
成功：观察2-5年。无疼痛、肿胀等主观症状，牙周无红肿瘘管；X线片显示牙周膜正常，根尖周无低密度影或原低密度影显著减小；牙齿咀嚼功能正常。
失败：患牙出现疼痛、肿胀等主观症状和/或牙周出现红肿瘘管；X线片显示根尖周出现低密度影，或原低密度影无变化或增大，牙齿不能正常行使咀嚼功能。
存疑：患牙无疼痛、肿胀等主观症状，牙周无红肿瘘管；X线片显示根尖周低密度影无变化，牙齿咀嚼功能正常。（建议观察）。
一.根管治疗失败的原因
根管治疗的成功率受到多种原因的影响，包括治疗技术、病例选择、患者依从性等。根据2011年Ricucci对根管治疗成功率的总结研究表明，根管治疗的5年成功率大约在88.6%左右，但仍有部分病例会失败。根管治疗失败的原因主要包括：
直接原因：根管内、外的微生物再感染
间接原因：根管清理不足、根管填充不良、冠部修复不良、牙周感染、根折或穿孔。
感染类型分为继发性感染和原发再感染：
继发性感染：原来的根管内清理干净，但是因为种种原因，导致外来的细菌，包括口腔里面的细菌，再次通过我们的冠部或根部的充填物或者牙周带，渗入到根管或根尖周组织中从而引起的再感染
原发再感染：在根管治疗过程中，由于根管内未能完全清除感染的微生物，或者治疗后根管系统未能得到适当的封闭，营养物质输入后，导致原本残留的微生物得以生存并再次繁殖，从而引起的根管及根尖周组织的再感染。
1. 根管清理不足
根管不规则区，根管偏移、台阶，遗漏根管，根管堵塞等导致微生物残留，这些微生物在条件有利时，导致根管及根尖周再感染（原发机会再感染）。
根管不规则区残留微生物导致的根管治疗失败病例。
Carr GB, Schwartz RS, Schaudinn C, Gorur A, Costerton JW. Ultrastructural examination of failed molar retreatment with secondary apical periodontitis: an examination of endodontic bioflms in an endodontic retreatment failure. Journal of endodontics. 2009;35(9):1303-9.
根管偏移、台阶：根管偏移台阶导致偏移及台阶以下的根管清理不足。下图组织切片显示在根管预备过程中发生偏移和台阶形成，从而使生物膜残留于未经处理的根尖区。
Endodontology：an integrated biological and clinical view 《牙髓病学：生物学与临床视角》
遗漏根管: 遗漏根管是根管系统内持续存在的感染源。Song等研究表明根管遗漏导致根管治疗失败比例为19.7%。根管遗漏的原因常为术前X线判断失误、不了解牙齿髓腔解剖形态，及开髓不当。也有可能因为髓底钙化，遮挡根管口，导致根管遗漏。（Song M, Kim H, Lee W, et al, [J]. J Endod，2011，37(11):1516-1519）
易遗漏的根管：上颌磨牙MB2、上颌第一磨牙MM及DL、上颌第二磨牙C形根管的近中舌侧根管、下颌前牙舌侧根管、下颌前磨牙变异根管（分叉，C形）。
跟管堵塞: 根管内异物如填充物和折断器械等、钙化、组织碎屑等导致堵塞处及下方清理不足。
2. 根管填充不良
充填不良导致外来的微生物渗漏，微生物再次进入根管和根尖周，导致根管和根尖周的再感染
欠充：充填距根尖2mm以上和/或充填稀疏。
超充：超充物超出根尖孔，根管内填充物可致密或稀疏。
根管充填情况对成功率的影响：
超充范围
超充（充填致密）：79.7%
平跟尖：82.4%
适充范围
距根尖不超过0.5mm 88.5%
距离根尖0.5-1mm 88.1%
距离根尖1-1.5mm 95.9%
距离根尖1.5-2mm 90.6%
欠充范围
距离跟尖2-2.5mm 89.5%
距离根尖2.5-3mm 66.7%
距离根尖3mm以上 60.0%
3. 冠部修复不良
冠部修复不良会有微生物渗漏导致再感染，根管治疗后冠部修复非常重要，封闭根管系统，防止再感染。没有良好的冠部修复，根管治疗的总体成功率可以从90%降低至18%。
文献表明冠方修复质量对根管治疗预后的影响甚至大于根管填充的质量。
参考文献:Maria K. Georgopoulou,et,al. Periapical status and quality of root canal fillings and coronal restorations in a Greek population.Quintessence Int. 2008 Feb;39(2):e85-92
4. 牙周感染
牙周疾病可能导致细菌通过牙周组织进入根管系统，引起再感染。
5. 根折或穿孔
根管的完整性被破环，微生物进入到根管系统或组织导致再感染。
根折：根颈部、中部横折、根纵折
穿孔：医源性穿孔、牙根吸收穿孔
以上5个间接原因导致的继发性再感染和原发性再感染，共同造成我们根管治疗的失败。
二. 根管治疗失败后的处理策略
失败原因分析
确定优先及备用处理方法
采用优先方法进行处理
若无效，采用备用方法处理
根管治疗失败后，可以选择根管再治疗和显微根管外科，临床研究表明，两者间治疗效果并没有显著差异。
根管再治疗：以再次清除髓腔内感染为目的，其特点是需要建立髓腔清理通路，对髓腔来源的再感染控制效果好
显微根管外科：以清除牙根、根周及根尖周的感染为目的，其特点是可直接清除牙根及根周感染灶，除根尖外，不能清除髓腔内感染，需要去除部分牙根和骨组织。
基于失败可能原因的处理方法选择策略
根管清理不足（存在根管不规则区，遗漏根管，跟管堵塞，根管偏移台阶）导致的根管治疗失败：若能够建立通向根尖的清理通路，则选择根管再治疗，根管再治疗失败，选择显微根管外科；无法建立通向根尖的清理通路，也选择显微根管外科。
根管填充不良导致的治疗失败：若欠充，选择根管再治疗，若超充，充填致密的超充，选择显微根管外科，充填稀疏的超充，选择根管再治疗，若此时根管再治疗失败，选择显微根管外科。
冠方修复不良导致的治疗失败：根管充填良好，选择根管再治疗；根管充填或清理不良，按前述方案。
牙周感染导致的治疗失败：若是牙周炎，选择根管再治疗加牙周治疗，若失败，选择显微根管外科或拔牙；若是畸形根面沟，选择显微根管外科。
根折或穿孔导致的失败：根纵折选择拔牙或显微根管外科治疗、根颈或中部横折选择拔牙、根尖横折选择显微根管外科；穿孔选择根管再治疗修补，若修补失败，选择显微根管外科，再失败则选择拔牙。
根管再治疗的目的是去除髓腔内填充物，建立通向根尖孔的清理通路、以及清除髓腔内的感染。
根管再治疗的器械包括冠部充填物去除器械、根管充填物（牙胶）去除器械、根管桩去除器械、根管内金属异物（折断器械）去除器械、根管疏通、预备和清理器械。
1. 根管内牙胶的去除
填充物至密
根管中上段(直部)牙胶的去除: G钻、P钻、根管开口锉(ProTaper UD1、DR1等)。
根管下段牙胶的去除: 机用镍钛根管预备锉(ProTaper UD2，UD3或其他系列，DR2、XP shaper +finisher R，Reciproc，Waveone等)，，需要时可结合溶剂软化(丁克除等)
充填物稀疏
可直接使用上述机用镍钛根管预备锉，或手用H锉去除牙胶
2. 根管内桩和折断器械的去除
纤维桩：使用超声破坏去除
金属桩：螺纹桩使用超声去除部分粘固剂，桩松动后，逆时针旋转取出；成品或铸造桩使用超声去除部分粘固剂，桩松动后取出。
折断器械：视折断器械情况，使用超声或提取器去除
分离器械的常用取出方法——超声取出原理和特点
超声取出法使用情况：
显微镜下器械断端可见，冠方退出阻力可去除
分离器械较短（<4mm）
分离器械长，但存在周围间隙，或较松
更适合非镍钛不锈钢器械，特别是器械较长时
分离器械的常用取出方法——提取法取出原理和特点
提取法适用情况：
1. 显微镜下可见器械断端
2. 器械断端位于根管弯曲点上方至少1-2mm
3. 器械长短不限，但一般适用于较长（>4mm），且卡顿较紧的器械
4. 对器械材质无特殊要求
显微镜下分离器械取出的策略
3. 根管疏通
中上段根管直部钙化：使用CBCT辅助诊断，结合超声技术和小号锉进行疏通。
使用根管润滑剂来减少摩擦，提高疏通效率。
下段根管钙化：使用CBCT诊断，小号锉和根管润滑剂进行疏通。
偏移和台阶：使用CBCT诊断，小号手用锉尖部预弯探查，逐步扩大消除台阶。
4. 根管穿孔修补的一般策略
偏移台阶的处理
根管穿孔的修补方法——根管偏移致穿孔
根管穿孔的修补方法——根管中上段带状穿孔
根管穿孔的修补方法——根管尖部穿孔
三. 根管再治疗病例
病例1. 根管欠充导致的治疗失败
病例2. 根充不致密导致的治疗失败
病例3. 冠方微渗漏及根管欠充
病例4. 根管超充
病例5. 根管超充（稀疏）
病例6 遗漏根管
患者，男，42岁
主诉：右上后牙治疗后疼痛5月
现病史：患者诉右上后牙5月前行根管治疗后一直有根尖区钝痛，伴咬合痛，未行冠修复。
口腔检查：16牙合面中央可见牙色填充物，叩痛（+），无松动，探诊（-），冷刺激无反应，未探及深牙周带，未见瘘管。
CBCT示可疑MB2影像，有钙化影。
诊断:16慢性根尖周炎
病例7：遗漏根管
病例8：髓腔穿孔
总结
根管治疗失败是牙科治疗中不可避免的现象，但通过详细的失败原因分析和精确的再治疗技术，可以大大提高治疗的成功率。通过不断的研究和实践，我们可以期待根管治疗的成功率将进一步提高，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
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