前言

桡骨远端骨折是骨科最常见的骨折类型之一，占成年及老年人口所有骨骼损伤的8%至15%，且随着人口老龄化程度加深，其发病率正在增加。1908年，Lambotte首次报告了桡骨远端骨折的手术治疗，即手法复位后通过桡骨茎突经皮克氏针固定。随后相关手术技术及内固定材料逐步发展，包括背侧或掌侧钢板、外固定支架、髓内钉的应用和关节镜技术等。

微创技术在所有外科专业中越来越普遍，它们因切口美观以及技术和结构损伤小等原因而得到认可。桡骨远端的微创接骨板osteosynthesis由 Geissler 和 Fernandes最早于2000年提出，但直到2013年才有大量关于这种方法用于桡骨远端骨折的文章出现。桡骨远端骨折的MIPO技术提供了解决相关并发症的方案。

MIPO入路可以保留桡骨远端和腕部的韧带和肌肉附着，保护了韧带张力，从而有助于骨折复位和稳定性。与需要剥离肌肉以放置掌侧锁定钢板的FCR延长入路不同，有限的入路可以理论上避免骨组织缺血，这是小关节局部坏死或假关节形成的原因。有限的入路还保留了骨折部位的血肿，有利于骨折愈合。

主要适应证：桡骨远端骨折AO骨折分型为 A2、A3或B3型患者。微创经桡侧腕屈肌（FCR）入路最初是为 A0 分类中的 A2 型骨折设计的。

①A2型为桡骨关节外骨折关节内有骨块。

②A3型为桡骨关节外骨折涉及多个骨碎片。

③B3型是部分桡骨关节内骨折，主要骨折在冠状面累及掌侧。

MIPO技术在桡骨远端骨折的适应症正在扩大。一些人认为它们只能用于简单的非关节性骨折。其他人将它们的适应症扩展到关节骨折和骨干-干骺端骨折。

相对禁忌证：老年骨质疏松患者关节内粉碎性骨折。

患者取仰卧位，外展患肢于手术台，气囊止血带止血。在透视下进行闭合复位使骨折线复位良好。这一步是至关重要的，因为骨折的可复位性决定了下一步操作。在骨折达到可接受的复位后，从桡骨茎突斜向引入一根或两根1.4毫米的克氏针到近端尺侧作临时固定。然后，使用FCR入路，距离桡骨茎突尖端2厘米处行1.5厘米的切口。桡侧腕屈肌鞘也向同一方向纵向解剖。除了桡动脉外，所有肌腱、肌肉和神经结构都向尺侧牵拉，直到暴露旋前方肌。使用专门的骨膜剥离器将旋前方肌近端抬起，为钢板的位置创造空间。然后，将钢插入抬起的旋前肌下方的骨折断端上，并使用锁定螺钉完成固定。

具体步骤如下：

图1 3种经桡侧腕屈肌（FCR）入路示意图

(a)传统的FCR入路

(b)扩大的FCR入路

(c)微创FCR入路：切口位于FCR肌腱外侧，其最远点位于桡骨茎突的尖端近端2 cm，此微创切口约1.5 cm。

图2 采用掌侧锁定钢板治疗背侧移位骨折的微创FCR方法步骤1

(a)两个拉钩之间显露FCR肌腱

(b)当FCR、拇长屈肌（FPL）及其它肌腱被牵拉至皮肤切口尺侧时显露旋前方肌

(c)使用骨膜剥离器使旋前方肌远端撬起

(d)插入一个掌侧锁定板，在其远端安放两个瞄准套筒，把它的近端放在旋前方肌下面

(e)整个钢板插入旋前方肌下方

(f)钢板位于分水岭的近端，并使用1.8毫米克氏针通过最尺侧瞄准导向器暂时固定在桡骨骨骺上。通过透视评估钢板的位置必要时进行调整，直到克氏针进入软骨下骨。

图3微创FCR方法步骤2

(a)在套筒引导下通过桡侧方法插入第二根1.8 mm克氏针。透视评估钢板的位置，必要时调整直至克氏针到位软骨下骨。螺钉类似放置方式放置。

(b)将骨折复位到钢板里。屈腕使切口向近端移动。钢板固定在前皮质，用骨撞击器压迫干骺端，从而减少背侧倾斜。

图4微创FCR方法步骤3

(a)将一根2毫米的钻头穿过最近端的钻头导向穿过干骺端的两层皮质。钻头留在原处以稳定板块。

(b)第二根钻头穿过两层皮质进入最远端的导向器。

(c)取出远端钻头，置入远端螺钉。

(d)完成钢板固定。

(e)侧位图显示所有螺钉按计划拧入。

(f) 可吸收3-0缝线切口皮内连续缝合。

图5有助于骨折复位的一些动作

(a)类似换轮胎操作。骨膜剥离器插入骨折部位的掌侧（左图）以复位（右图）。

(b)背侧撬拨操作。经皮克氏针插入骨折部位的背侧（左图）以复位骨折(右图)。

(c)径向撬拨操作。经皮克氏针插入桡骨面骨折部位至复位骨折。左图：径向撬拨前；右图：撬拨后。

(d)压缩操作。一个通过斜孔的挤压螺钉，使钢板牢固地贴合在桡骨上。

(e)探钩操作。局部插入克氏针有助于减少关节面中央移位的骨软骨碎片（左图）。右图显示通过该操作关节镜下骨折移位缩小。

(f)探钩操作微创技术术后X线片

1.为什么采用纵切口？

桡骨远端MIPO技术由最初横切口改良到纵向切口以放置近端螺钉。纵向切口有多个优点，包括最终切口更短，外观上不会与尝试自杀的疤痕混淆，并且不需要第二个切口来放置近端螺钉。它还避免了损伤被牵引向尺侧的正中神经的掌侧皮支，以及位于切口外侧的浅表桡神经的感觉分支。如果骨折向上延伸，切口可以必要的向上和/或向下扩大。相关的腕内损伤可以进行手术治疗。舟状骨骨折可以使用经皮螺钉固定。舟月韧带撕裂可以使用关节镜技术进行修复，并使用临时固定针。在固定韧带愈合之前需要固定。

2.复杂桡骨远端骨折的处理

对于更复杂的桡骨远端骨折，一些技巧和窍门可以帮助。

①针对复位困难的技巧：当经典的复位手法失败时，可以使用插入骨折部位掌侧的骨膜剥离器的“换轮胎”效应，或者通过在骨折部位背侧或桡侧插入经皮克氏针来使用撬拨作用，就像用于背侧移位骨折的内固定一样。当钢板没有完全接触桡骨时，通过椭圆形孔传递的压缩螺钉是有帮助的。当放置了远端螺钉后，软骨下骨片的复位失败时，可以通过使用内克氏针对碎片施加压力，或者通过关节镜钩探针对碎片进行牵引来实现复位。

②二个小切口的应用：对于桡骨远端的干骺端和骨干端的非关节性或关节性骨折，第二小切口覆盖近端螺钉可能是有用的。当复位不稳定时，直接临时固定有助于在放置钢板时稳定骨块。

③骨折畸形愈合的处理：在治疗桡骨远端骨折畸形愈合时，微创入路扩展到2厘米，以便引入摆锯锯和骨刀。根据移位情况，技术有所不同。在背侧移位的情况下，第一步是将钢板插入旋前方肌下。所有螺钉都像新鲜骨折一样放置。然后取出钢板和螺钉。

第二步是在愈合的骨折水平进行完整的截骨术。在透视控制下，首先使用摆锯进行截骨术，然后使用骨刀完成，以避免损伤松质骨。然后钢板被插入到旋前方肌下，远端螺钉被收紧，使用截骨术前准备的切口。

第三步是通过将钢板锁定到骨干上来自动复位畸形愈合，就像对新鲜骨折所做的那样。术后随访与新鲜骨折相同。如果移位是掌侧的，技术就更加困难。前两个步骤是相反的，因为畸形不允许将钢板应用于桡骨的掌侧。截骨术必须首先进行，这会导致截骨术部位的不稳定性。这可以通过临时直接固定来管理。随后的步骤像对新鲜骨折一样进行。通过数字技术规划截骨术的方向和位置是可行的，包括从计算机断层图像获得的定制切割指南。这些技术对于复杂的关节内畸形愈合是有帮助的。在背侧移位的非关节性骨折中，钢板的解剖形状足以实现复位。不需要进行数值计算。为了纠正尺骨差异和背侧倾斜，唯一需要观察的是将钢板放置在分水岭线上。

目前，使用微创 FCR 入路进行的截骨术只可能在没有规划工具的情况下用于简单的非关节性畸形愈合。一些外科医生使用关节镜来观察复杂的关节内截骨术的畸形愈合。

所有微创技术都需要大量的培训，桡骨远端骨折MIPO技术也不例外。为了避免肌腱和/或关节并发症，建议先在解剖标本上进行培训。明智的做法是先从简单的非关节内骨折开始使用这种技术，每五次手术减少切口的大小，直到1厘米。

关节镜在MIPO技术中的应用：关节镜在一些骨折中可能有用，不仅可以检查相关的韧带撕裂，还可以帮助复位软骨下骨片。一些外科医生分三个阶段进行。第一阶段是将手腕水平放置，通过外部手法大致复位骨折，然后在桡骨前皮质上应用钢板。第二阶段是将手腕垂直牵引，以实现在关节镜下临时固定任何软骨下骨片。垂直牵引与手腕屈曲不兼容，因此需要在没有牵引的水平位置进行第三阶段以恢复掌侧倾斜。

在作者的经验中，这种技术耗时且并不总是能够恢复掌侧倾斜。这就是为什么他们更喜欢分两步进行。第一步是完全将钢板固定到远端片段上，然后在骨干上。然后作为第二步进行关节镜检查。如果桡骨关节面的关节复位不完美，只需移除不完美的螺钉，使用探针在关节镜下复位软骨下骨片，然后替换螺钉。  

当在透视下看到钢板的远端部分没有很好地贴合在桡骨前皮质上时，通常意味着屈肌腱（最常见的是拇长屈肌腱）被夹在钢板下。在这种情况下，为了节省时间，不要完全移除钢板。只需移除所有螺钉，用剥离器将卡在钢板下的肌腱向尺侧推，然后替换所有螺钉。在这个手法之后，透视可以确认钢板现在已很好地贴合在桡骨前皮质上。无论情况如何，如果复位困难，总是可以转换为更长的切口。如果需要长钢板，可以进行两个切口。在骨折畸形愈合的患者中，可以使用摆锯通过这个小切口进行掌侧皮质的截骨术。

图6两个切口用于长钢板的安放

图7。桡骨掌侧皮质截骨术用摆锯通过最小切口截骨术可通过此入路用截骨术完成。(a)操作图。(b)显示截骨后的x线片

微创技术在实施过程中存在对精确性和操作细致性的要求，以及在遇到困难时有转换为更传统手术方法的可能性。

总之，对于放置钢板时不能自发复位的关节内骨折块，建议使用关节镜辅助技术。对于有向骨干延伸的骨折，建议使用双近端和远端入路。熟悉传统入路的外科医生不需要更高水平的外科专业技能来治疗这种骨折。MIPO入路可以在大多数情况下作为门诊手术进行，和/或在完全清醒的手术过程中进行。

Zenke等比较了桡骨远端骨折采用传统入路和MIPO入路的结果。他们发现两种入路的患者在疼痛、腕关节活动范围、握力、DASH评分和放射学特征方面没有显著差异。他们认为MIPO技术在技术上更具挑战性，但没有评估他们患者对外观结果的满意度。这种并发症的发生率与传统入路的并发症发生率相当。没有特定于MIPO技术的并发症。疼痛是最常见的并发症，从外观角度来看，MIPO愈合的切口外观令人满意。一些作者强调了术中要确保屈肌腱不被钢板夹住。应在手术开始和结束时检查屈肌腱是否有夹住的迹象，并在必要时加以标记。

图8切口愈合后外观

MIPO技术在桡骨远端骨折治疗中的优势，包括减少手术创伤、更好的外观效果以及更快的恢复。MIPO技术的未来发展方向，包括与计算机辅助技术或机器人手术的结合使用，预示着MIPO技术在腕部手术中的广泛应用前景。

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