三尖瓣反流是常见的瓣膜疾病，外科手术风险高。近期介入技术的发展使其获得了相对低风险的治疗方式，但对超声心动图的评估要求甚高。本文对三尖瓣反流超声心动图评估要点作一介绍。
评估三尖瓣的解剖结构
三尖瓣是心脏瓣膜中最大的瓣膜，与二尖瓣类似，由瓣环、瓣叶、乳头肌及腱索组成。
三尖瓣瓣叶一般由三个不等大的瓣叶组成，分别为前叶、后叶及隔叶。实际解剖方位观察，前叶位于前上方向，后叶位于下方，隔叶则在后方。前叶与隔叶距离最远，故隔前交界最长。经典的三尖瓣瓣叶由三叶组成，但实际上三尖瓣瓣叶并不只有三叶，如图1所示，根据小叶数目可分为不同的亚型。
图1 三尖瓣命名分类方案[3]
注：左图显示三尖瓣命名分类方案(1)。前乳头肌用蓝色圆圈表示，并用于界定前叶与后叶。(A) I型，3叶结构；(B) Ⅱ型，2叶结构；(C和D)Ⅲ型，4叶结构。(F)Ⅳ型，5叶结构。右图显示三尖瓣解剖超声示例，字母标签与左图中提出的命名法相对应。A =前叶，P =后叶，S =隔叶，LV =左心室，AV=主动脉瓣。
经胸超声心动图（TTE）通过胸骨旁右室流入道切面、主动脉瓣口水平短轴切面、左室流出道水平短轴切面、心尖四腔心切面及聚焦右室的心尖四腔心切面来观察三尖瓣瓣叶。如图2所示，与室间隔相连的瓣叶为隔叶，而前叶和后叶则需要结合定位标志进行判断，常用的定位标志为主动脉瓣和冠状静脉窦。
图2 TTE显示三尖瓣瓣叶[4]
注：心尖四腔切面:探头上翘看到主动脉瓣时显示隔叶与前叶,探头下压看到冠状静脉窦开口时显示隔叶与后叶。胸骨旁右室流入道切面:未见冠状静脉窦开口或室间隔时显示前叶与后叶,可见冠状静脉窦开口或室间隔时显示前叶与隔叶。
相较于二维TTE，三维经胸超声心动图（3D TTE）可精准识别三尖瓣瓣叶及TR累及瓣膜。如图3所示，3D TTE对三尖瓣进行重建，可充分显示三尖瓣瓣叶空间关系、形态及活动，判断受累瓣叶。
图3 3D TTE显示三尖瓣瓣叶
经食管超声心动图（TEE）可通过食管中段大动脉短轴X-plane（双平面）进行切取。如图4所示，从主动脉瓣向游离壁依次切取为前叶和后叶。
图4 经食管中段大动脉短轴切面X-plane双平面
注：A图显示取样线置于大动脉短轴三尖瓣瓣叶交界区（左），相交切面显示三尖瓣前叶与隔叶（右），B图显示取样线置于大动脉短轴后叶（左），相交切面显示三尖瓣后叶与隔叶（右）
术中可在经食管中段、下段及胃底切面进行三维视野和X-Plane双平面的灵活切换，评估和辅助术者手术。
三尖瓣瓣环
三尖瓣环平面呈三角形，在空间中则呈一鞍形（图5）[5]，可随右心负荷不同而呈现动态变化。当瓣环发生功能性扩张时，瓣环将变得更圆和更平，并向室间隔外侧方向扩张。
图5 三维超声心动图显示三尖瓣环及三尖瓣瓣叶[6]
注：左图为心室面观，右图为心房面观。A 前叶；P 后叶；S 隔叶
对于三尖瓣瓣环的测量，选用聚焦右室的心尖四腔切面，测量右室内径及三尖瓣环直径[7]。
此外，如图6所示，在机分析软件也可通过三维切割获得三维三尖瓣环参数。
图6 三维三尖瓣环测量
三尖瓣瓣下装置包括乳头肌和瓣下腱索。乳头肌通常为三组，前乳头肌、后乳头肌及可变的间隔乳头肌。腱索附着于乳头肌和瓣叶，维持瓣叶的正常开闭功能。
超声心动图可显示乳头肌和腱索。对于功能性三尖瓣反流（FTR），除直接观察乳头肌外，还可通过观察右室形变及三尖瓣拴系等来间接反映是否存在乳头肌移位等。
评估TR病因及发病机制
常用的TR分类方法是根据小叶是否受累将其分为原发性和继发性两大类，也可基于二尖瓣Carpentier分型将其分类。表1展示了目前常用的TR分类方法及超声心动图特征[8]。
表1 TR分类及超声心动图特征[8]
注：AFTR：Atrial FTR 房性功能性TR；VFTR：Ventricular FTR 室性FTR；HFpEF 射血分数保留型心衰; CIED-Related：Cardiac implantable electronic device related：心脏植入式电子装置相关的TR；PTR：Primary TR 原发性TR；RHD：rheumatic heart disease 风湿性心脏病
评估FTR患者引起反流的主要机制有助于介入治疗的患者筛选和术式选择。
评估TR严重程度
美国超声心动图学会（ASE）指南推荐将TR严重程度按照由轻到重的顺序分为轻度（1+）、中度（2+）、重度（3+）、极重度（4+）和巨量/瀑布样（5+）。国内专家共识中增加中-重度分级，共6个级别。TR分级需要结合结构指标、定性指标、半定量指标和定量指标在内的多个超声指标进行综合评估。图7为中国专家共识TR程度的评估流程图，表2显示了分级的相关参数指标[7]。
图7 TR程度的评估流程图
临床上常用的评估TR程度参数为TR缩流颈宽度（VC）。对于偏心性反流或反流口形状不规则或多束反流的患者，可结合三维彩色多普勒进行缩流颈面积（VCA）描记和测量，多个指标综合判断。
表2 超声心动图评估三尖瓣反流严重程度的指标
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