使用震荡生理盐水进行超声造影(SCE)检查，是卵圆孔未闭（PFO）诊断最重要的检查手段之一。然而，作为一种成熟的、简单、廉价的诊断工具，SCE自1968年应用临床以来，并未被临床医生所熟知，在临床实践中也未得到充分利用。
除PFO以外，右心声学造影还可以用于众多结构性心脏病的诊治，本文系统总结不同心脏疾患的SCE结果判读，以期为临床同行提供参考。
NO.1
SCE检查前准备
考虑到永存左上腔的存在，大部分实验室选择通过左上臂静脉注入震荡盐水，若考虑到患者心脏结构复杂，可在双上臂静脉均预备留置针，部分患者甚至需要从下肢静脉进行推注。
震荡盐水的制备，需要准备两个10 ml螺纹注射器和一个三通固定装置。其中一个注射器抽取9ml生理盐水及1ml空气后，通过三通装置与另一个注射器连通，以 80 次 /min 的速度反复推送 20 次左右，即可得到震荡盐水（图1）。部分中心还会添加1ml血液，增加微泡的信号强度。
图 1 震荡盐水制备时注射器连接方式
震荡盐水制备后，可经前臂较粗大的静脉，弹丸式推注，在右心显影3~6个心动周期内，观察静息状态及充分Valsalva 动作激发后，后左心房内是否有微泡显影、显影数量及持续时间。
NO.2
心腔内分流的检测
1 、左向右分流
在彩色多普勒成像时代，左到右分流诊断相对容易。在超声心动图窗口受限的情况下，如剑突下声窗欠佳，房间隔缺损(ASD)仍然可能被漏诊，靠近冠状静脉窦和腔静脉的ASD更是如此。
在这些情况下， 通过SCE在右心房内探及「负性显影」，可用于确定ASD及左向右分流的存在。SCE的这一特性很少被临床医生所重视。同样，主肺动脉窗的左向右分流也可能在肺动脉内出现「负性显影」。
当然，右心房内「负性显影」还可能见于其它情形，如：来自下腔静脉的血流影响了右心房内微泡浊化、注射压力低下导致浊化不均、Chiari网影响右心房内血流分布。
2 、右向左分流
临床医生最关注的右向左分流性疾病为PFO。右心房完全显影后三个心动周期之内左心房有微泡显影，考虑PFO，即所谓「三心动周期」法则。
这一法则提出后，人们随之发现，右心房完全显影后四个心动周期内左心房显影，也有可能是PFO。随后，这一观点逐渐被修正，目前多认为右心房完全显影后，3-6个心动周期内左心房有微泡显影，均可认为存在心内分流。
直接观察到ASC 穿过房间隔卵圆孔可直接诊断 PFO。当超过六个心动周期左心房才有显影，则考虑其他来源（图2）。
图 2 经食管超声直接探查到PFO（A1，箭头），且存在左向右分流（A2），SCE检查中可见微泡右向左分流（B1-B2），证实存在右向左分流；超声检查中发现微泡从肺静脉口注入左心房内，应考虑同时合并有肺内分流存在（C1-C2）
3 、艾森曼格综合征
先天性心脏病导致的分流性病变，在终末期会导致肺血管阻力升高，从而出现右向左分流。当左右心腔内压力接近时，分流速度会异常低下，加之声窗受限，此类患者可能会被误诊为特发性肺动脉高压。
结合SCE有助于检出右向左分流的存在。但这一检查方法同样受切面显示，如动脉导管未闭、主肺动脉窗等疾病，常规心脏切面中很难探及分流，需在能够充分暴露肺动脉的相关切面进行诊断（图3）。
前文已提及，ASD的患者往往以左向右分流为主。若在临床中发现右心系统明显扩张伴肺血管阻力上升，应考虑合并存在肺静脉畸形引流。此时SCE也有助于发现右向左分流的存在。
图 3 动脉导管未闭（PDA）终末期，SCE检查提示微泡（星号）从肺动脉（MPA）向降主动脉（DTA）分流
NO.3
肺内分流的检测
在临床实践中，左心房中微泡的延迟出现，通常被认为是肺动静脉畸形(PAVM)的表现。与心内分流不同的是，肺内分流的患者发生在肺动静脉水平，所以微泡往往会延迟五个心动周期才会出现。
当然，延迟分流并非PAVM所特有，在伴有房间隔膨胀瘤的患者也可能出现。若超声检查过程中，发现微泡自肺静脉注入左心房，可作为PAVM的诊断依据。
在鉴别困难时候，可以通过肺内发泡试验进行鉴别：即将心导管送入肺动脉，沿导管注入震荡盐水，若左心房出现显影，则可以确定PAVM的存在（图4）。
图 4 SCE检查中，右心系统显影后5个心动周期，微泡从左上肺静脉（星号）注入左心房，提示左肺动静脉间存在瘘
NO.4
心外大血管畸形
永存左上腔发病率高，大多数左上腔通过冠状静脉窦进入右心房。有时直接或通过无顶的冠状静脉窦汇入左心房。冠状静脉窦扩张，容易在常规超声心动图中探查到，但结合SCE可以明确有无左上腔汇入。
SCE检查中，通过左上臂注射造影剂，扩张的冠状静脉窦先显影，随后右心房显影，应考虑有永存左上腔；若左心房随后显影，应该考虑存在无顶冠状静脉窦综合征（图5）。
图 5 左心室长轴切面提示冠状静脉窦扩张（A，箭头），从左手臂注射造影剂后，冠状静脉窦与左心房显影，提示永存左上腔及无顶冠状静脉窦综合征（B）可能；若仅冠状静脉窦（C）和右心系统显影（D），提示仅有永存左上腔汇入冠状静脉窦
如果通过右上臂注射造影剂，左心房随后显影，应该考虑存在右上腔静脉与肺静脉之间的异常交通，此时的微泡多从肺静脉汇入左心房。
NO.5
心腔内占位和异常结构判断
SCE在增强右心系统疾病多普勒信号和心内膜显像中的作用，是众所周知的。部分左心系统占位，也可以通过SCE判断是异常结构是位于心腔内还是心腔外（图6）。
图 6 左心房内囊性结构，MRI无法定性，经左上臂进行SCE检查，可见该结构位于左心耳后方，显影后冠状静脉窦及右心系统顺序显影，提示该结构为瘤样扩张的左上腔静脉
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其它用途
近年来，SCE的适用范围迅速扩大。在心包穿刺术中，通过穿刺针注射震荡生理盐水可以确定其在心包腔的位置，防止误入心腔。另外，SCE还可以用于增强多普勒信号，如三尖瓣反流的患者，在进行SCE后，若在肝静脉内看到明显微泡反流，则可以证实为严重反流。
总之，SCE是一种物美价廉的诊断方法，灵活掌握其在成像规律及结果判读流程（图7），有助于复杂心血管病疾病的诊断。
图 7 SCE结果判读流程图
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