腰椎管狭窄症是一种常见于老年患者的腰椎退行性疾病，UBE手术已成为一种流行的手术治疗选择。本文展示了UBE手术时一种特殊的椎管减压治疗方式，称为“Z”字手术技术。文章具体手术细节须参考原文。
0：47 UBE手术可用全身麻醉或硬膜外麻醉。正位透视。确定两条垂直线：正中线以及椎弓根内侧缘连线，目标靶点是棘突椎板交界处，手术器械以此点为方向。尾侧切口应在椎弓根内侧边缘，头侧切口应略低于椎弓根。
1：15 插入逐级扩张套管，并触及棘突椎板交界处。连续灌洗液从内镜观察通道流入，从工作通道流出，从而保证清晰的手术视野
1：27 内镜下减压有两种不同的手术顺序。最常用的减压方式，称为“N”技术，该手术技术从头端向尾端进行。第一步是磨除手术椎体的椎板下缘，直到黄韧带完全分离下来。第二步是减压尾侧黄韧带止点处。第三步是使用“over-the-top”技术开始进行对侧椎板切除。最后一步是在将黄韧带从下位椎板上缘进行松解。
2：02 在本视频中，将介绍一种称为“Z”的手术方式，通过一侧到另一侧进行椎板切除，该技术首先磨除手术椎体椎板下缘，然后将手术器械移向对侧移动，沿黄韧带的整个上缘将其剥离下来。在第三步，再从下位椎体椎板上缘开始，当对侧黄韧带完全剥离后，完成减压。
2：29 “Z”技术可以使UBE手术时内镜器械使用更加高效。进行头侧减压时，我们主要使用刨削、磨钻、椎板钳，而在尾侧减压时，骨刀和弧形椎板钳更有用。
2：46 第一步从同侧椎板切除开始。关键步骤为磨除椎板下缘，直至可见黄韧带附着处。磨除椎板下缘时不仅分离黄韧带，同时为之后的内镜手术操作创造空间。
3：06 图中左侧第一个视频中，进行左侧UBE手术。视频的左侧始终是头侧，视频的上方是内侧。第一步的目标是将黄韧带从上方止点上剥离下来。可以使用磨钻或椎板钳去除椎板下缘骨质。第二个视频展示第一步的最后一部分，可以看到头端的硬膜外间隙。
3：34 除磨除椎板外，第一步还包括磨除棘突基底部。
黄韧带形状像蝴蝶，有一个重要的解剖学标志，称为“中缝”，此处与对侧黄韧带连接，中缝对于判断中线位置十分重要。在上面两个视频中，可看到黄韧带中缝引导外科医生在术中定位中线。即使存在严重腰椎退变，也存在这种解剖标志。
第二步
4：09 即对侧椎板上部分减压。此步骤进行减压，通过“过顶技术”的方式从神经上方跨过，即“ULBD”。在打磨对侧椎板时，了解黄韧带止点的位置至关重要。
4：31 黄韧带有两层，浅层和深层。通过示意图：我们便可以理解深层黄韧带上边缘是如何深入附着到上位椎板深层的，而浅层黄韧带只附着同一椎板的游离面上。黄色五角星示意椎板上这个解剖标志，便是深浅两侧黄韧带附着点，在该部位的头侧，从头尾方向很容易将黄韧带深层剥离下来。然后将剥离子向尾侧移动，便可分离开黄韧带深层与浅层。使用射频刀头去除黄韧带的浅层以创造更大的操作空间。
5：16 在手术过程中的内镜视图中，显示了深层棘突-椎板点，并说明了对侧黄韧带深浅两层如何分开，保留深层黄韧带至关重要，以最大限度地减少硬膜撕裂和硬膜外出血的风险。再次从尾侧向头侧分离黄韧带，直到黄韧带完全松解分离。然后使用射频刀头，去除浅层黄韧带。现在我们已经完全游离了黄韧带，可打磨对侧未切除的深层椎板，此时，深层黄韧带可以起到保护神经的作用。
6：10 去除同侧椎板浅层黄韧带，并将深层黄韧带从远端游离下来。为了理解，可回顾前面的插图。浅层黄韧带远端覆盖在下位椎板上缘之上，使用刮匙接触骨面，便可可以分离黄韧带浅层，并有尾侧至头侧去除黄韧嗲。再次，保留深层黄韧带以防止神经损伤并发症。深层松解可以使用椎板钳或骨刀。
6：51 视频演示了如何通过从尾侧到头侧分离打薄黄韧带。最后，使用椎板钳从同侧下位椎板附着处松解分离黄韧带。
7：25 分离松解对侧黄韧带的下半部分。为了松解对侧黄韧带，有两种方式选择，可使用椎板钳或者骨刀。如果使用椎板钳，从椎板上关节突交界处（corner）开始，如第一个视频所示。或者，也可以使用骨刀对整块下半部分黄韧带进行切除。
8：00 黄韧带仅在非常靠外侧的地方延续，即上关节突内侧缘。建议从对侧开始分离黄韧带，以利用同侧黄韧嗲保护硬膜。可使用骨刀或者椎板钳。如视频所示，使用椎板钳一块块咬除上关节突基底部，便于骨刀不易滑落，确保切除黄韧带侧方部分。
8：38 然后可以进行同侧切除黄韧带去除。为了避免损伤关节突关节，建议使用特殊器械，如弧形骨刀或弧形椎板钳。正如之前的视频中所展示，可以使用相同的方法来达到预期的效果。首先，用骨刀在上关节突基底部凿出刻痕，然后使用弧形骨刀，可完全游离黄韧带。
9：10 最后，完整去除黄韧带之前，检查黄韧带下方的硬膜粘连很重要。以便减少椎板钳造成的硬膜撕裂。必须检查确保两侧完全减压。
第二个病例展示了UBE手术后同侧减压，所有走形神经根均充分减压松解。视频的右侧，术后MRI显示了腰椎充分减压。
参考文献
Kaen A, Quillo-Olvera J, Park MK, et al. Five-step unilateral biportal endoscopic surgery for central lumbar canal stenosis: "Z" technique nuance. Neurosurg Focus Video. 2024;10(2):V3. Published 2024 Apr 1.
PMID：38616911
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