一
引言
骨质疏松椎体压缩性骨折的发生可以导致长期顽固性疼痛甚至增加死亡率。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)最早在1987年被法国科学家报道用于治疗椎体血管瘤，因其操作微创，椎体内注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）可以即刻稳定椎体和快速止痛，目前广泛应用于临床治疗骨质疏松椎体压缩性骨折。
但该手术也有一系列并发症的问题，如骨水泥渗漏，邻椎骨折，肺栓塞，PMMA单体毒性等；经皮操作而需反复透视，亦有电离辐射问题。
日本德岛大学骨科的Kenichiro Kita等，对PVP术后椎管内骨水泥渗漏导致不全瘫的病例进行手术治疗，个案报道2017年3月发表在The Surgery Journal杂志上。
二
病例报道
77岁老年男性，胸7椎体压缩性骨折，以“PVP椎体成形术后双下肢无力6月”之主诉入院。
患者T7椎体压缩骨折2周后接受PVP椎体成形手术，既往有高血压病史，无吸烟、饮酒史。
CT显示T6-7水平椎管内有大量聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）压迫脊髓，右肺动脉有少量骨水泥栓塞（图1）。CT可见PMMA骨水泥曾经单侧椎弓根入路注入椎体。MRI示PMMA压迫脊髓致T6-7水平脊髓内信号改变（图2）。
图1.左上：CT矢状位示骨水泥进入T6-7水平椎管内；右上：CT轴位示骨水泥在硬膜外环形压迫；左下：箭头示骨水泥渗漏至两侧椎旁静脉内；右下：右肺动脉内进入少量PMMA骨水泥
图2. MRI示T6-7椎管内硬膜外PMMA骨水泥压迫脊髓并脊髓内高信号
查体：T7水平以下痛温觉减退，双下肢肌力2-3级，左侧Babinski征（+），直肠、膀胱功能正常。
为了验证清除硬膜外骨水泥的安全性，术前进行了尸体硬膜外骨水泥渗漏造模手术研究（图3），实验发现硬膜外的PMMA骨水泥可以很轻松的被取除。
实验验证安全性后遂实施了本手术，行后路T5-T9椎体内固定，T6-7椎板、双侧关节突切除减压，高速磨钻将骨水泥磨薄，骨水泥被分割为8个碎片取除，未发生硬膜损伤脑脊液漏（图4）。
图3. 尸体模型上，左图椎管内硬膜外注入PMMA骨水泥模拟骨水泥渗漏，右图可见骨水泥很容易从硬膜上分离下来
图4. 手术过程中逐步把PMMA骨水泥从硬膜外分离下来，主要有8块骨水泥碎片
术后神经损伤症状无加重，感觉功能有所恢复，但下肢肌力无改变。MRI仍可见T6-7水平脊髓内高信号。术后1年患者下肢肌力恢复至4级，但由于肌张力增高患者仍需辅助器械帮助行走。
三
讨论
PVP椎体成形术中，PMMA骨水泥渗漏率报道在22%-38%，Yeom等将骨水泥渗漏分三型：B型通过椎基底静脉渗漏，S型通过节段静脉渗漏，C型通过椎体皮质缺损渗漏，发生率分别38%、39%、23%。骨水泥一旦大量渗漏可以导致灾难性后果。骨水泥渗漏发生与注入时骨水泥的粘度、注入速度、剂量、骨折形态、单/双侧操作等因素均有关，病例报道者认为该例骨水泥渗漏并发症的发生可能与：手术操作医师不够重视或骨折伤后两周内过早手术时，骨折仍不稳定有关。
如果有症状的骨水泥渗漏发生，需要及时的椎板减压和硬膜外骨水泥清理。据报道，如果一旦发生完全性瘫痪，即便进行急诊减压手术，神经功能恢复也不容乐观。对于脊髓不完全损伤者，PVP手术当天或第二天进行减压手术者，可以获得良好的神经功能恢复，因此对PVP症状性骨水泥渗漏及时的诊断和治疗十分重要。
四
结语
通过本例个案报道，提醒我们对于PVP发生骨水泥椎管内渗漏一定要及时观察、处理，有脊髓压迫出现神经症状者应及早手术，行椎板减压，清理硬膜外骨水泥。
通过模型实验及本例手术发现，在高速磨钻的辅助下，从硬膜上分离骨水泥PMMA并不十分困难。
最后，再次提醒脊柱外科医生在开展PVP椎体成形术时，应充分重视骨水泥渗漏这个并发症的重要性，术后应及时发现出现的神经压迫并发症，同时术前应做好充分的、能解决并发症一旦发生的应急预案。
参考文献：略。
本文来源： 脊柱甘露语林
