经皮椎体强化术治疗重度骨质疏松性椎体压缩骨折不愈合临床经验分享

2022

11.24

18:10:00

作者

张湛金

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是一种常见的脊柱骨折类型，好发于老年骨质疏松症患者。OVCF导致患者难以忍受的腰背部疼痛、身材缩短和脊柱后凸畸形，患者因疼痛不能行走、活动，生活质量明显下降。骨折后卧床制动还可加重骨质疏松，形成骨质疏松恶性循环，而长期卧床保守治疗还会诱发褥疮、肺部感染、泌尿系感染甚至死亡。经皮椎体强化术(Percutaneous Vertebral Augmentation, PVA)包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)，其可显著缓解OVCF后的疼痛，避免了传统卧床保守治疗的并发症，有效提高患者生活质量，明显降低死亡率，目前已经广泛应用于临床。笔者将近年来重度椎体压缩骨折病例应用PVA治疗的手术思路及技巧分享给大家，供临床参考。各病例分型均按照Genant半定量法和Li的Kummell分期作诊断分型。

病例一

手术思路：临床诊断胸12椎体重度压缩骨折不愈合（Kummell Ⅱ期）。根据影像学检查，椎体压缩严重，同时存在真空裂隙征，裂隙周围易产生松质骨硬化带，骨水泥弥散本就不佳，如果使用PKP球囊扩张伤椎，不仅容易产生“空壳效应”使骨水泥弥散更加困难，球囊撑开过程中还可能使椎体出现横向离断，椎体向腹侧“张嘴”，反而加大了骨水泥渗漏和移位脱落的风险，结合患者临床体征，伤椎节段压痛明显，VAS评分7分，无下肢神经症状，所以选择PVP进行治疗。

技巧：本例患者伤椎位于胸12椎体，CT横断面示肋椎关节宽大，可选择极外侧单侧入路，穿刺针经肋横突关节进针，沿肋椎关节进入椎体；骨钻务必穿破椎体内硬化带，达到真空裂隙征层面，以便骨水泥有效灌注。

病例二

手术思路：临床诊断胸10椎体压缩骨折（Genant Ⅰ度）、胸11椎体压缩骨折（Kummell Ⅱ期）。根据影像学检查，胸10椎体高度压缩不明显，胸11椎体压缩严重，上、下终板部分碎裂，椎体后壁破裂突入椎管，伴有后凸畸形，但患者高龄，基础条件差，拒绝矫形内固定手术。结合患者临床体征，伤椎节段压痛明显，VAS评分8分，无下肢神经症状，所以选择PVP进行治疗。

技巧：本例患者操作难度集中于胸11椎体，上、下终板破裂、椎体后壁破裂导致骨水泥渗漏风险增加。胸11椎体骨水泥灌注过程中，如果出现上终板渗漏可继续灌注（因为胸10椎体已经强化，不会出现椎间隙渗漏导致上位椎体骨折情况），骨水泥尽量在椎体内或上终板椎间隙内弥散均匀，才能使骨水泥起到一定的支撑作用，以便长期维持止疼效果。

病例三、四

手术思路：病例3临床诊断腰1椎体压缩骨折（Kummell Ⅱ期）、病例4临床诊断胸12椎体压缩骨折（Genant Ⅰ度）。根据影像学检查，两例病例伤椎均显示终板破裂、椎间隙出现真空裂隙征表现，灌注骨水泥时，骨水泥椎间隙渗漏基本无法避免，而椎间隙渗漏是造成临椎再骨折的独立危险因素。近期出现的经皮骨水泥椎间盘成形术却给了笔者新的思路，灌注过程中，即使出现骨水泥椎间隙渗漏，术中继续加大骨水泥灌注量，使椎间隙完全充满骨水泥，建立新的力学稳定，在起到有效的支撑固定作用的同时，不增加临椎再骨折的风险。

技巧：两例患者在骨水泥灌注过程中，选择拉丝前期灌注，使骨水泥尽量均匀弥散，灌注过程中即使出现椎间隙渗漏，不要停止，继续灌注，使骨水泥在椎间隙均匀弥散，形成“骨水泥平面”，而不是“骨水泥块”。

病例五

手术思路：临床诊断胸8椎体压缩骨折（Genant Ⅲ度）、胸11椎体压缩骨折（Kummell Ⅱ期）。患者胸8椎体为重度陈旧性椎体压缩骨折，核磁显示T2抑脂像胸8椎体内有高信号，同时棘突叩痛阳性；胸11椎体存在真空裂隙征，但骨折并不严重，手术入路选择单侧经椎弓根穿刺PVP治疗。但此病例出现胸8椎体骨水泥灌注不均匀情况，笔者团队为此进行回顾性分析，选取2019年1月至2020年12月在我院就诊的OVCF患者145例，其中双侧穿刺患者75例，单侧穿刺患者70例；Genant半定量分级：Ⅰ级105例，Ⅱ级31例，Ⅲ级9例；观察双侧穿刺和单侧穿刺患者手术时间、术中出血量、Cobb角、椎体前缘高度、VAS评分等指标。结果显示在PVA治疗OVCF患者中，对于Genant分级Ⅰ级患者可应用单侧穿刺入路治疗，而Ⅱ～Ⅲ级患者建议应用双侧穿刺入路治疗。

技巧：对于重度压缩骨折患者，术中椎体高度完全无恢复，建议进行双侧穿刺，避免出现骨水泥无法有效弥散可能。

病例六

手术思路：临床诊断腰1椎体压缩骨折（Kummell Ⅱ期）。根据影像学资料，患者伤椎压缩严重，上、下终板几乎完全粘连，椎体内无松质骨穿刺空间，但患者疼痛剧烈，VAS评分7分，考虑椎体前柱不稳定。故术中采取体位复位方法，椎体高度部分恢复，上、下终板间出现间隙，给穿刺操作和骨水泥灌注，创造出了操作空间，结合PKP球囊撑开复位，进一步有效恢复了伤椎部分高度，改善后凸畸形。

技巧：对于重度压缩骨折患者，术中体位复位后，椎体高度部分恢复，可以行PKP进一步撑开，球囊放置尽量偏椎体中部，同时撑开过程中注意侧位透视，避免球囊压力过大，撑破终板。

病例七

手术思路：临床诊断多发椎体压缩骨折（L1、L3、L4、L5）、椎体成形术后（T12、L2）。此患者存在严重骨质疏松，骨密度T值-3.8。既往因T12、L2椎体骨折已行椎体成形手术治疗，此次出现夹心椎、临近椎体、远隔椎体多发骨折，患者伤椎VAS评分8分，建议多椎体同时进行PVA强化治疗。术后加强抗骨质疏松药物治疗。

技巧：对于多发重度压缩骨折患者，根据骨折压缩程度及形态，术中选择不同术式进行强化。L1选择双侧PKP，L3选择双侧PVP，L4选择单侧PVP，L5选择双侧PVP。

病例八

手术思路：临床诊断胸12椎体压缩骨折（Kummell Ⅱ期）。根据影像学资料，患者胸12椎体为重度椎体压缩骨折不愈合，合并后凸畸形，CT及核磁显示伤椎后壁破裂，骨折块部分突入椎管，硬膜囊受压。虽然目前患者无神经压迫症状，但考虑患者骨质疏松严重，单纯椎体强化，后期后凸畸形加重致椎管狭窄可能性大，故建议行伤椎骨水泥强化，同时钉棒系统内固定矫正后凸畸形。患者术前腰椎骨密度T值-4.8，术中选择骨水泥椎弓根钉进行强化，防止椎弓根钉内固定失效。

技巧：术中建议先行钉棒复位、固定，再行经皮椎体强化术固定伤椎。

小结

1、重度椎体压缩骨折，伤椎后壁破裂严重，谨慎使用椎体强化术。

2、术中患者俯卧位时，伤椎高度较术前有部分恢复，可以使用单侧穿刺入路，如无恢复，建议使用双侧穿刺入路，使骨水泥弥散更加均匀。

3、术中患者俯卧位时，伤椎高度较术前有所恢复，可以使用PKP撑开，进一步改善后凸畸形，如果无恢复，建议使用PVP。

4、高龄合并多种基础病患者，即使伴有后凸畸形，如无明确神经压迫症状，建议行PVA止疼即可。

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