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刘丰齐,鲍骏,李拜红,等. 经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术在血管内超声指导下对左主干重度钙化治疗的有效性和安全性分析[J]. 中国介入心脏病学杂志,2024,32(7):383-389. 

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2024.07.003.

尽管目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术广泛开展并已趋于成熟，冠状动脉钙化仍然是介入医师面临的比较棘手的问题，尤其是左主干（left main artery，LM）的钙化。经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术或称血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL）是一种相对较新且有前景的治疗钙化病变的方法。到目前为止，针对冠状动脉钙化的策略可以包括IVL和（或）冠状动脉斑块旋磨术（rotational atherectomy，RA）、高压非顺应性球囊和切割球囊的任意组合。不过LM大管腔有时并不适合RA。在一些初步病例分析中通过IVL预处理再进行PCI，尽管取得了一定的成功，但仍需要更多的研究和临床实践来验证其长期疗效。此外，在无保护LM严重钙化的IVL后行PCI或者冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）也缺少大型随机对照试验。

IVL用于严重钙化病变的经皮血运重建，具有良好的即时效果。有临床研究（Disrupt CAD Ⅰ~Ⅳ）已经验证了IVL预处理冠状动脉血管原发性钙化病变的安全性和有效性，对于严重钙化的LM在血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）指导下IVL预处理后行PCI的情况很少。尽管有研究表明光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）分辨率较高，但穿透率低，且IVUS较OCT有更高的敏感性，可更好地判断LM钙化病变的程度、位置和范围。IVUS根据钙化弧度将表浅钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级：（1）Ⅰ级，钙化范围≤90°；（2）Ⅱ级，钙化范围在91°~180°；（3）Ⅲ级，钙化范围在181°~270°；（4）Ⅳ级，钙化范围≥27l°。除了钙化范围，IVUS检查还可以准确地测量钙化病变的长度。因此，本研究对严重钙化的LM在IVUS指导下IVL后行PCI的患者进行初步分析。

1. 1  研究对象

本研究为单中心回顾性研究，纳入2022年10月至2024年4月在江南大学附属医院收治的冠心病患者。纳入标准：（1）经冠状动脉造影显示缺血血管直径狭窄≥70%，且存在重度钙化；（2）患者均只接受PCI术；（3）对钙化处进行IVL处理，在使用IVL前、后及PCI后均使用IVUS检查。排除标准：急性/亚急性血栓形成，桥血管病变，严重心力衰竭或心律失常，冠状动脉存在严重撕裂或夹层者。本研究获得江南大学附属医院伦理委员会批准（LS2024260），所有患者均签署《手术知情同意书》。

1. 2  研究方法

1.2.1  IVUS测量方法  采用了Opticross IVUS系统（美国波士顿医疗科技有限公司），通过1.0 mm/s的速度自靶病变以外10 mm以上进行自动回撤，同时进行独立影像分析并采用边支标记等方法。至少进行3次或以上的IVUS检查，直至最小支架面积（minimum stent area，MSA）和斑块负荷（plaque burden，PB）达标，确保没有C型以上的夹层，并且采用国际统一标准进行测量。

1.2.2  IVL方法  根据IVUS结果，选择相应病变远端参考血管外膜直径（external elastic membrane， EEM）的一次性冠状动脉血管内冲击波球囊导管（Shockwave Medical，Inc，Santa Clara，CA），并借助经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）导丝进入目标血管，通过球囊两端的显影环在病灶处进行定位。利用生理盐水与对比剂等比混合，球囊充盈至4 atm（1 atm=101.325 kPa）使其贴壁。启动IVL发生器，每次发放10个脉冲持续5~10 s，并在患者能够耐受的情况下扩张IVL导管至6 atm，以使球囊与血管贴合充分，持续5~10 s，然后减压回抽球囊。在LM-左前降支（left anterior descending， LAD）和LM-左回旋支（left circumflex branch，LCX）分别进行IVL，并重复上述操作2~3次。球囊位置根据病变长度适当调整，当重新定位时，应与上一次治疗节段重叠2 mm以确保各节段都接受IVL。

1.2.3  PCI  IVL后，再次进行IVUS检查。如果效果满意，先采用非顺应性球囊对病变处进行充分预扩张，然后采取不同的PCI术式处理LM，最后进行充分后扩张。再次进行IVUS检查以评价支架及药物球囊置入后即刻效果满意：支架边缘PB＜50%，支架贴壁良好，支架膨胀系数（expansion，EXP）≥0.9，偏心指数≥0.7，MSA＞6 mm²。

1. 3  观察指标及定义

收集患者的变量包括临床基本资料、合并症、急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）分类、LM病变部位为口部、体部和分叉（ostium、shaft、bifurcation）。IVUS结果：PB、最小管腔面积（minimum lumen area，MLA）、最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）。钙化环断裂数、IVL球囊成功释放率、MSA、EXP、IVL脉冲数、PCI术式。住院期间和PCI术后3个月主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）：急性血管穿孔、夹层、撕裂、支架急性闭塞、慢血流、无血流和心绞痛、复发性心肌梗死、死亡等。

1. 4  统计学分析

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理。使用Kolmogorov-Smirnov Z检验来检验数据是否符合正态分布，对于满足正态分布条件的连续变量的计量资料以表示，计数资料以［例（%）］表示。对于不服从正态分布的计量资料，则以中位数和四分位数间距表示［M（Q₁，Q₃）］。对IVL前后结果采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 1  患者基本情况

共纳入26例患者，其中男18例，女8例；年龄72.0（61.8，75.4）岁。其中稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）7例，不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）10例，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）4例和非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）5例。主要合并症包括糖尿病11例（42.3%）、高血压病21例（80.8%）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征3例（11.5%）、慢性肾病4例（15.4%）。26例患者的射血分数有25例正常［左心室射血分数（left ventricula rejection fraction，LVEF）＞50%）］。且狭窄≥50%的钙化灶分别为2例开口病变、7例体部病变、17例主干末端分叉病变（表1）。其中4例急性心肌梗死患者急诊介入治疗中LM远端分叉钙化导致LAD开口至近段次全闭塞，因此仅在LAD开口行PTCA，以心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级结束，1周后行IVL+PCI。

2. 2  冠状动脉造影以及操作

冠状动脉造影和IVUS显示11例患者LM的钙化由左主分支延伸至LAD和LCX，6例LM末端钙化仅延伸至LAD，7例最重钙化在LM体部（其中5例斑块延续至LAD开口，2例局限在LM体部），2例局限在LM开口部。根据IVUS检查结果，使用非顺应性球囊对病变进行预扩张，然后根据IVUS测得的EEM选择相应直径的冲击波球囊进行多次IVL（表2）。并根据IVUS检查的血管情况选择不同的术式，且所有患者均接受药物洗脱支架及部分行药物球囊置入。根据IVUS的结果使用3.5~4.5 mm的非顺应性球囊后扩张，并使用近端优化技术（proximal optimal technique，POT）对LM的支架进行后扩张。

2. 3  钙化最重处IVL前后及PCI术后IVUS结果比较

IVUS评估LM钙化最重处应用IVL预处理前后冠状动脉数据。钙化最严重部位处PB在IVL后减小［79.50（76.00，83.75）%比80.00（76.00，83.75）%，P=0.001］，MLA在IVL后增大［3.39（3.14，3.68）mm²比3.38（3.14，3.67）mm²，P=0.039］，MLD在IVL后增大［3.21（3.07，3.30）mm比3.20（3.07，3.30）mm，P=0.024］（表3）。由于LAD和LM之间的直径差异，故在支架置入后，使用适合血管尺寸的不同非顺应性球囊进行后扩张（POT）。EXP达到（89.15±4.42）%，MSA 7.20（6.46，7.45）mm²，IVL后PCI的成功率为100%（表2）。

在16例LM分叉病变中 ，10例分别用3.0 mm×12 mm、3.5 mm×12 mm的冲击波球囊从LAD到LM，脉冲30~60次IVL，然后用相同的球囊从LCX至LM行震波治疗，并进行预扩张行双对吻挤压支架术（4例Cullote和6例DKcrush）（图1E~H）；6例患者仅LAD至LM在3.0 mm×12 mm、3.5 mm×12 mm冲击波球囊IVL后，LCX至LM予切割球囊预处理后行药物球囊治疗（图1A~D）。另外1例分叉病变、7例主干体部病变及1例开口病变应用3.0~4.0 mm×12 mm的冲击波球囊IVL后从LAD至LM行Crossover支架覆盖，1例LM开口至前三叉置入支架。

术中有2例LM口部和4例体部钙化IVL仅以4 atm扩张了10 s，IVL球囊未行6 atm扩张。另有2例体部和3例分叉病变患者在IVL期间血压降至65~75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）/40~55 mmHg，但患者没有出现明显症状和心律失常，可能是由于先前有心绞痛。将位于LM体部的冲击波球囊填充到4 atm，以10个脉冲持续10 s，然后在6 atm下仅观察球囊的膨胀程度后将压力迅速释放（图2A~E）。其余15例均按IVL操作完成。术中经IVUS检查，所有患者均有钙化环断裂（2例1个，9例2个，15例≥3个）。支架置入数量60枚，药物球囊6枚，IVL脉冲数量1 960次。在手术、住院期间未出现急性血管穿孔、夹层、撕裂、支架急性闭塞、慢血流和无血流。术后随访3个月均无心绞痛、复发性心肌梗死和死亡等MACE发生。

本研究表明，IVUS引导的IVL作为LM重度钙化的预处理后行PCI术是有效和安全的。传统治疗方案是，严重钙化的病变都采用RA进行治疗。然而，由于LM直径较大，有时不适用于RA，并且对于360°深层钙化也不适合使用切割球囊。在国内对于2.0 mm以上的RA旋磨头不是常规备货，尤其直径为2.5 mm的RA旋磨头，并且还需要更大的血管通路（10 F鞘），这很容易导致股动脉穿刺并发症。

尽管有极少数个案报道称，IVL术中出现的并发症有短暂心律失常、穿孔等，但与使用RA相比，IVL对于治疗远端LM严重钙化是有效和安全的，其不良事件发生率更低。且由于RA的操作难度和学习曲线及需要团队协作，RA表现出较多的手术并发症。有心绞痛史的LM病变患者有缺血性预适应，此外，患者心功能相对较好，这些可能是IVL过程中LM震波球囊扩张增加患者耐受性的重要原因之一。

对于LM震波治疗需要在IVL前根据IVUS测量的病变EEM选择相匹配的震波球囊，IVL中根据患者胸痛胸闷等症状耐受程度及心率、血压等生命体征情况，一般震波球囊扩张到4 atm不再后续6 atm扩张，或者6 atm扩张仅是观察球囊扩张程度判断钙化环断裂情况。在一项12个月的随访研究中有足够的结果证明IVL是LM-PCI较好的预处理措施，是一种有效且耐受性良好的替代方案。尽管需要更多的病例和更长的随访时间来进一步验证本研究结果，不过对于LM重度钙化患者拒绝或者不适合开胸手术，使用IVUS评估IVL预处理后行PCI或许是一个不错的选择。

本研究通过IVUS对IVL前后以及支架置入后即刻效果评估，证实了该技术的安全有效。但存在一定的局限性：如样本量较小（仅26例患者），可能导致研究结论存在一定偏倚；另外，由于IVL技术在国内的应用相对较新，费用昂贵，相关报道较少，导致暂时无法进行长期随访以评估支架的远期效果和再狭窄情况等。

综上所述，IVL作为冠状动脉介入一项新的技术，可联合IVUS进行L M钙化病变的术前、术中、术后评估。考虑到国内应用经验较少的现状，以及积累更多临床实践经验的必要性，为该技术提供更可靠的循证医学证据是至关重要的。随着技术的不断发展和临床实践的不断积累，IVL有望成为处理LM严重钙化的重要手段。