一、掌骨骨折
方法1. 逆行髓内螺钉技术
有学者建议将螺钉置入达掌骨峡部以确保牢固固定。为了最大程度地减少软骨损伤，建议即使对于峡部可以用5.0mm螺钉的第五掌骨，也使用3.0mm螺钉。在这种情况下，骨折保持相对稳定、可间接愈合。
注意：螺纹应完全跨过骨折处。
▲ 图示“Y” 型支撑技术治疗多节段、粉碎的掌骨骨折。
二、近节指骨骨折
方法1. 经关节内技术
操作方法：在MCP关节上作一3.0mm的切口。MCP关节屈曲70°，在透视下自MCP关节背侧插入一根导丝。为方便导针的插入，将近节指骨的基部推向背侧、形成背侧半脱位。由于关节囊和副韧带的收紧，MCP关节的90°屈曲位可以防止近节指骨的背侧移位。然后将导针沿其纵轴推进到近节指骨的基部。然后插入3.0mm或2.2mm无头加压螺钉。在MCP关节半脱位困难的情况下，导针也可以在不侵入关节的情况下，在近节指骨基底部斜行插入。
▲ 图示近节指骨的顺行无头加压螺钉（IMCS）固定。
方法2. 顺行经关节技术
当近节指骨无法实现足够的背侧半脱位或导丝位置不理想时，建议采用经关节技术。在MCP上作一长3.0mm的切口，屈曲90°。导丝插入掌骨头的背侧。然后将导丝通过掌骨推进到近节指骨的远端。
▲ 图示近节指骨顺行髓内无头加压螺钉 (IMCS) 固定的经关节技术（通过掌骨头）。
该技术的缺陷在于会损伤掌骨头的软骨和近节指骨的基底部。
除顺行置入螺钉外，也可通过近指间关节逆行置入IMCS。在屈曲90°的近端指间 (PIP) 关节上做一个3.0mm的切口。然后将导针沿其纵轴推进到近节指骨的基底部。该技术操作较为简单，但同样存在损伤指骨远端关节面软骨风险，同时容易损伤伸肌腱。
▲ 图示近节指骨的逆行IMCS 固定。
与掌骨类似，粉碎的指骨骨折采用单一加压螺钉固定同样有固定不牢靠风险。对这一类骨折，类比掌骨骨折的“Y” 型支撑技术，可采用双顺行IMCS固定。
操作方法：在 MCP 关节上作一个横切口，然后屈曲70°。将指骨的近端向背侧半脱位，以便在透视下插入第一根导针。然后可以在与指骨的长轴倾斜的方向上插入第1根导针。最后，将第二颗螺钉置于更倾斜的方向，且螺钉长度需更短。我们通常使用2枚2.2 mm无头加压螺钉。
▲ 图示双顺行经关节内固定近节指骨骨折。
▲ 图示近节指骨粉碎骨折的单枚螺钉固定。
三、中节指骨骨折
当导针不能很好地置入时，需要使用经关节内技术。PIP关节应屈曲至90°，以避免在螺钉置入过程中造成近节指骨头部骨折的风险。然后将导针置入近节指骨头部的背面，临时固定PIP关节，然后插入2.2mm螺钉。
使用逆行技术将2.2mm无头加压螺钉通过远端指间 (DIP) 关节插入。在插入过程中，应注意伸肌腱损伤。此外，由于中指骨DIP关节的表面较小，与顺行和经关节技术相比，这种技术可能会导致更大比例的损伤。
IMCS 的使用甚至可以扩展到特定的指骨关节外多段骨折病例。螺钉应尽可能长，以免过度压迫骨折部位。建议采用经关节技术以更好地将螺钉置于指骨基部的中心。强烈建议使用石蜡胶带保护，以控制术后手指上的旋转力。
▲ 图示中节指骨多节段骨折的髓内固定。螺杆应尽可能长以避免压缩。
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IMCS技术是经皮克氏针和钢板固定的可靠替代方法，并发症最少； -
掌骨干横行骨折是该技术的良好指征，也适用于非粉碎性头下骨折和短斜骨折； -
该技术不应用于骨骺开放、感染，尤其是软骨下骨折； 对于掌骨粉碎性头下骨折，建议使用双螺钉结构以避免掌骨缩短。IMCS甚至可以应用于指骨近1/3的关节周围骨折和近端/中指骨骨折的多段骨折；
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通常不取出髓内螺钉。螺钉取出的主要适应症是新发骨折后的关节突出、感染和螺钉断裂。
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[2] del Piñal F, Moraleda E, Rúas JS, de Piero GH, Cerezal L. Minimally invasive fixation of fractures of the phalanges and metacarpals with intramedullary cannulated headless compression screws. J Hand Surg Am. 2015 Apr;40(4):692-700.
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