一
定义
由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各种临床症状的疾病。
二
解剖特点
颈椎功能单位由5个关节构成：两个关节突关节、两个钩突关节、椎间盘。
颈椎椎管内神经组织（脊髓和脊神经）占椎管容积的较大比例，加上颈椎节段的屈伸、侧屈、旋转活动度较大，使微小的退行性变即可产生明显的临床症状。
三
病理生理
椎间盘退变
7岁
30岁
70岁
颈椎退行性改变
四
临床特点
1、发病年龄一般偏大，但有年轻化趋势；
2、症状表现复杂多变；
3、经常是两种以上类型的症状同时存在，患者主诉较多；
4、反复发作，进行性加重；
5、与某些内科疾病症状相似，需仔细鉴别。
五
病理分期
1、颈椎病前期
X线片提示颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征，无需特殊处理，可称之为颈椎退行性变。此期应嘱其注意避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就诊。
2、颈椎间盘症期
单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受压体征。
颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。
颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。
3、骨源性颈椎病期
增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。
中央型——脊髓前方受压，以运动障碍为主；
侧后型——压迫脊髓侧方及神经根；
钩椎关节型——可刺激或压迫神经根或椎动脉；
食管压迫型——椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难。
4、脊髓变性期
脊髓长期受压发生变性。MRI可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想，术前应向患者及家属言明预后，以免引发不必要的医疗纠纷。
六
分型
神经根型--以上肢感觉及运动障碍为主；
椎动脉型--与头部位置有关的眩晕；
颈型--以颈、肩部的疼痛不适为主症；
交感型--可表现视觉异常、心律异常、肢体发凉、出汗等多种交感功能紊乱症状；
脊髓型--肢体感觉、运动障碍，下肢肌张力增高，病理反射等；
混合型--存在两种以上上述类型者。
七
临床表现
1、神经根型：最常见发生在C5 、C6或C7神经根；C4根性疼痛向肩部放射，常易与肩袖疾病或肩部其他疾病混淆；C5神经根受累表现肩部、上臂外侧面感觉异常，三角肌、肩外旋肌肌力减退；C6神经根受累出现上臂外侧至拇指食指放射痛，肱二头肌及伸腕肌力减退；C7神经根受累前臂后及后外侧疼痛，食指、中指感觉减退，肱三头肌、前臂旋前肌肌力减退；C8神经根受累出现前臂尺侧向环指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力减退。
2、脊髓型：临床表现复杂，多为中央型颈椎管狭窄表现。典型病人主诉多，如：步态不稳，如踩棉花，步行特别是上坡时易打软腿，出现病理反射。上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤动，Hoffman’s sign(+)。可存在泌尿生殖系统功能障碍，注意与该系统原发疾病鉴别。
八
诊断
患者年龄一般偏大；存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛；临床症状及体征；X线摄颈椎正侧位、左右45°斜位、颈椎过伸过屈侧位片；CT；MRI；EMG。
九
鉴别诊断
椎间孔外的神经卡压症（胸廓出口综合症）；
运动神经元疾病（脊髓侧束硬化症）；
肩关节疾病；
末梢神经炎；
内耳眩晕及内科眩晕症；
冠心病心律失常等。
十
治疗
（一）非手术治疗：休息；颈围固定；抗炎、肌松药物治疗；良好姿势；伸肌增强锻炼；物理治疗。
颈椎病是由于椎间盘退变，继而骨赘形成，椎管和椎间孔狭窄，导致对神经组织压迫和产生动力性不稳，非手术治疗对此往往无能为力，其实际治疗作用较少，而只能够短期地缓解症状。特别是脊髓型颈椎病患者保守治疗效果不满意。
（二）手术治疗
手术适应症
1、不稳：单纯的退行性不稳很少单独作为手术适应症；颈椎椎节不稳最好发于C4-5节段，其次是C5-6；颈椎不稳可通过摄颈椎过伸过屈侧位片进行观察；严重的不稳可出现半脱位，从而压迫脊髓，可通过后路手术减压并行椎节融合，以重建稳定。
2、畸形：颈椎畸形源于椎间盘退变，椎间隙高度的丢失使颈椎前凸减小甚至后突畸形，此时后方小关节接触面积减少，加剧了颈椎的不稳。常同时伴有神经的压迫。通过经前路的椎间盘切除，椎间隙撑开植骨融合，可重建颈椎的生理前凸。
3、压迫：是最常见的手术适应症。脊髓的压迫可来自椎节后缘的骨赘、后纵韧带增生骨化、颈椎间盘突出等，可导致脊髓功能的改变和丧失。神经的压迫可来自钩突关节、小关节突的骨赘，突入椎间孔或椎间高度的丢失导致的椎间孔变窄。
颈肩痛及牵涉痛不是手术适应症。颈椎间盘退变虽然可以引起明显的症状，但很少导致足以采取手术治疗的疼痛，并且非手术治疗效果较为理想。
如果颈肩痛和牵涉痛与颈椎不稳、畸形和神经受压有关，此种继发性疼痛有手术适应症。
手术方式
1、经前路颈椎手术
最常用的是前路椎间盘切除植骨融合术；可进行椎管较广泛减压的椎体切除术加植骨融合术；用于单纯性椎间盘突出的前路非融合性椎间盘切除术；前路显微椎间盘摘除术；较少采用的用于椎动脉受压的前路椎动脉减压术。
前路非融合性椎间盘切除术：用于单纯性颈椎间盘突出症。由于手术切除了椎间盘，可导致后期椎间高度丢失，生理前凸改变，椎节失稳，椎间孔狭窄，从而加重颈椎退变，产生新的症状。我们不推荐此术式。
前路椎间盘切除加融合术：一般用于不多于两个节段的颈椎间盘突出症。由于在椎间盘切除后同时行椎间隙撑开，植骨融合，既恢复了颈椎的生理前凸，又重建了椎节的稳定，临床远期疗效较为满意。
前路椎体切除加融合术：对多节段的颈椎病，如果影像学提示，两个椎间隙间的骨赘的切除范围已达到椎体中部，使椎体中部的脊髓已明显受压，此时应行前路椎体切除术，以保证对椎管和神经根的减压。然后进行植骨融合以重建椎体高度和稳定。
关于融合：以前的颈椎前路融合，通常取带三面皮质骨的自体髂骨进行植骨。此方法常用于前路椎间盘切除术后的椎间融合，报道有较高的融合率。但远期可能会出现的高度丢失问题已有较多报道，尤其在行多个椎体切除的患者已不主张采用。颈椎Cage和钛网融合器的应用可有效解决这个问题。但融合区的刚性过大，从而可能加速邻近椎节退变的问题正逐步得到人们的重视。
成功的融合，需要一个稳定的环境，所以有必要在融合术后同时行前路钢板内固定，既可为融合提供椎节间的相对稳定，又有效地维持了椎间高度。
对于钢板所提供的稳定应看成是临时稳定，因钢板在后期有较高的松动率。永久稳定只能依赖有效的融合。
放置融合物时必须先撑开椎间隙，以恢复接近生理状态的前凸，对手术疗效具有重要的意义。
前路显微椎间盘切除术：在完美地解决病变部位的同时，尽可能少地干扰正常的生理结构是每一个外科医生所追求的。微创手术也许会成为外科手术的一种趋势。同时也对外科医生的手术技巧提出了更高的要求。
前路手术并发症：喉返神经损伤引起声音嘶哑；左侧入路操作时损伤胸导管；交感神经损伤引起Horner’s综合征；颈动脉、椎动脉和颈内静脉的损伤，出现难以控制的大出血；气管损伤引起术后气道阻塞，呼吸窘迫；食管被牵拉后出现术后较长时间的吞咽困难；脊髓及神经根损伤；硬膜囊破裂脑脊液漏；植骨块脱出、内固定松动、融合失败、假关节形成；供骨区的疼痛。
并发症的预防：术前仔细复习解剖，熟悉手术进路；做好充分的术前准备，明确诊断，选择合适的术式及入路；术中操作应轻柔，避免暴力；术前备好充足的手术器械，以便能在术中选择最合适的器械进行精确的操作；术中拉钩要估计组织的耐受性，及时调整拉钩的力量和时间。
2、颈椎后路手术
全椎板切除术；椎板成形术： A、Z形椎板成形术； B、单侧椎板切开扩大成形术（单开门）； C、中央扩大成形术（双开门）。
全椎板切除术：能够使病变节段的脊髓和神经根得到彻底的减压，近期的效果较好。该术式严重地破坏了脊椎的后结构，颈椎趋向不稳，并易发生后突畸形，尤其是年轻人。故该术式正逐渐被放弃。
颈椎椎板成形术：是一种已被普遍接受的较为成熟的手术方法。特点：
1、较小地减小脊柱的支持功能，防止脊柱不稳；
2、 以骨组织覆盖了大片的硬膜囊，减少了瘢痕组织对其的挤压；
3、 较术前脊柱活动减少了1/3~1/2，但对日常生活没有影响；
4、脊髓同时获得广泛减压；
5、远期随访疗效满意。
颈椎椎板成形术的适应症：发育性椎管狭窄（椎管矢状径在12mm以下者）引起的颈脊髓病变；多椎节的颈椎间盘病变（多于3个节段）；后纵韧带骨化症（OPLL），病变节段超过3个节段；来自后方的黄韧带肥厚、钙化或骨化所致的脊髓压迫。
手术并发症：硬膜囊损伤，脑脊液漏；脊髓及神经根损伤；硬膜外血肿；椎板成形术固定不确切，导致不能达到骨愈合或“关门”；暂时性肩痛或颈5神经根牵拉综合征。
十一
小结
神经根型颈椎病的手术治疗效果取决于诊断的准确性，往往有较满意的疗效。
脊髓型颈椎病的治疗效果却远不理想。神经学功能的丧失常常是手术的主要适应症。但对于严重的慢性脊髓压迫患者尽管给予彻底的减压和固定，却由于脊髓已经发生了难以逆转的改变，最终妨碍他的恢复。所以术前对手术时机的把握对于术后疗效常常具有十分重要的意义。
掌握指征比术式难；选择术式比操作难；识别术中陷阱最难。
十二
临床病例
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