骨科医生：如何避免手术失败？你思考过吗

2018

12.27

10:04:51

作者

好医术

骨科医生：如何避免手术失败？你思考过吗

当今社会患者对医生的期望值越来越高，医患纠纷时常发生。骨科是医患纠纷发生最多的科室之一，那么我们怎样才能在这种医疗环境下保护自己？首先我们要做到的第一点就是保证你所做的每一台手术都是成功的！

但是由于各种各样的原因，小编相信作为骨科医生的你，一定遇到过让你棘手的病例，最后导致手术的失败，术后并发症的发生。那么今天我们就来聊聊如何避免骨科手术失败！

一

术前规划

1、病例的选择首先要有明确的手术指征。否则，不可轻易决定施行再次手术治疗。

2、在诊断过程中先要依据临床表现，再借助影像学的检查。无论是看X光片还是CT片，一定要仔细阅片，不放过蛛丝马迹的提示，诊断明确了再确定手术方案。

看片子时一定先看正常部位再看异常部位，先看软组织再看骨折部位，以免漏诊、误诊，出现判断失误，致使后期治疗愈发被动。

3、要明确有无合并症。例如中老年人的腰椎问盘突出症，常常合并腰椎管狭窄、关节突肥大、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、黄韧带肥厚、纤维环和后纵韧带钙化以及腰椎退变性滑脱等，以上这些合并症，一旦在手术前的诊断中被遗漏，可误导手术者在手术中仅施行椎间盘切除，而忽视了这些合并症的处理或者处理不够充分。

4、完成诊断之后，我们需要选择和拟定正确的手术方案。并且在上手术前，我们也需要将手术前的规划，准备，手术步骤的演练，在自己的心中过一遍，做到上台心中有数！

二

术中操作

手术操作术中仔细认真的操作与实施微创技术，均能提高手术的成功率，减少甚至完全避免一些并发症的发生。

在骨科手术过程中，经常会遇到以下情况，我们应该怎么处理呢？

1、出血

骨组织血运丰富，尤其是骨断面，手术时骨髓腔渗血不易控制。如果手术时间较长（如复杂的矫形手术）或者创面较大的手术，更容易会引起大量失血。如，全髋关节置换术失血量一般为为500~3000ml；骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除术和同种异体骨移植术等，有时7000~8000ml，甚至10,000ml。

四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估。影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关：操作不熟练，病人体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大。成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000ml，上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml，股骨闭合性骨折失血量约1500~2000ml，肋骨骨折(每根)约150ml。一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难。因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断。

此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定，需要注意维持血流动力学的稳定是治疗的基础。失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量15%时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细胞外液。

2、术中突发骨水泥反应综合征

处理策略：

1.充分的术前准备

老龄患者多合并有心血管疾病、糖尿病及肺损害，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节。术前应适当提高患者血容量。

2.手术医师的规范操作

严格遵守骨水泥灌注技术的程序。可用1 ∶ 400 000的肾上腺素冲洗。彻底清理骨髓腔，在灌注时注意降低髓腔压力，从而减少肺栓塞发生概率。

3.预防性的药物使用

术前加用组胺受体拮抗药，在植入骨水泥前静注糖皮质激素，或使用相应的升压药物预防性处理。

4.放置下腔静脉过滤器

下腔静脉过滤器是预防肺栓塞的主要方法，在植入骨水泥前选择健侧股静脉或右锁骨下静脉入路，透视辅助下置于肾下极与左右髂静脉分叉之间，可有效地过滤植入骨水泥时髓腔内高压导致入血的脂肪栓子。

5.加强监测

使用经食管超声心动图直视通过心房的栓子。还有人强调在高龄患者中常规使用漂浮导管，以尽早发现肺循环动力的变化。其他常规检测如心电图、氧饱和度、呼气末二氧化碳、血压、中心静脉压等是必不可少的。一旦发生骨水泥反应综合征，首先要保障患者供氧，再判断是否有肺栓塞的情况。早期肺栓塞的诊断和治疗更有利于提高患者的救治率。出现低血压等情况时应及时补充血容量，同时使用血管活性药物。必要时可使用去氧肾上腺素1 ～2mg 或肾上腺素0.1 ～0.2mg 静脉注射。如果发生心搏呼吸骤停应及时行心肺复苏救治。

当然术中突发情况有很多很多，我们必须保持冷静，搜索自己的知识库，勇敢去面对！

三

术后并发症的预防

骨科治疗的过程中容易出现并发症，除个别属治疗失误外，大多数并发症是由于骨科治疗的特殊性引起的。因此学习和掌握骨科常见并发症的预防、观察与护理，对积极预防和提高手术成功率具有重要参考价值。

1、休克：

是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一起综合征。

预防措施：

维持生命体征平稳：病人采取休克体位（头和躯干抬高20-30°、下肢抬高15-20°）增加回心血量及早建立静脉通路，维持血压保持气道通畅，早期给予吸氧注意保暖，但不能体表加热
密切监测病情：观察生命体征、神志、尿量等的变化，病情危重时每15分钟记录一次，及时了解呼吸功能及血气分析结果。监测重要生命器官的功能，观察出血现象，一旦皮肤黏膜有出血点或凝血异常（抽血过程中血液迅速凝集，要考虑DIC发生的可能）。快速补液时注意有无肺水肿及心力衰竭（咳嗽，粉红色泡沫痰）
进行扩容治疗：休克时至少要建立两条静脉通路，应选择较粗的静脉，可以快速补充血量。可首选用生理盐水或者平衡盐液（平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想，它的作用是维持细胞渗透压平衡，保持pH稳定及提供简单的营养）进行扩容。根据血压与中心静脉压值，合理补液，及时调整量和速度，并记录出液量。
应用血管活性药物的护理：从小剂量开始，随时注意血压的改变。根据血压调节滴速。（西地兰使用后段时间内不可使用钙剂，洋地黄类药物中毒）防止药液外渗，以免引起局部组织坏死。注意保护血管，每24小时更换输液管。

2、骨筋膜间区综合征：

是四肢骨筋膜间区内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，主要为不同程度的肌肉坏死与神经变性，从而引起相应的临床症状或体征。

预防措施：

患肢疼痛性质、患肢肿胀情况、患肢感觉情况、压痛及牵扯痛、患肢皮肤颜色、患肢血液循环患肢功能、患者生命体征正确使用脱水剂。

3、下肢深静脉血栓：

指血液在下腔静脉内不正常地凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

预防措施：

严密观察肢端皮色、皮温、感觉、活动及足背胫后动脉搏动，患肢肿胀程度及疼痛情况。机械性预防
告知病人禁忌吸烟，预防尼古丁刺激引起血管收缩，损伤血管内皮细胞，导致血栓形成。
预防性用药，改善微循环，降低血液粘稠度，提高纤维蛋白溶解活性。如：血栓通，注意滴速的控制。
协助患者穿弹力袜，加压弹力袜。穿着长度从足部到大腿根部。或者间歇使用外部加压器，足底静脉泵可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。
有静脉血栓形成史及肢体肿胀较甚者，术后第2天，可行足部及小腿腓肠肌处毛巾湿热敷。静脉穿刺时尽量减少扎止血带的时间，争取一次成功，静脉输液时尽量避开患肢。

4、感染

骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致: 关节功能丧失、肢体病废，甚至危及生命。

预防措施：

现场急救处理；
手术室管理与严格的无菌操作原则；
增强病人免疫功能,治疗潜在性感染；
手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合；
预防性抗生素应用。

5、神经损伤

主要原因可能包括以下几个方面，首先，上肢过度外展、外旋或托手臂支架较硬，长时间牵拉压迫神经，均可造成颈丛、臂丛或尺、桡神经的损伤，这种损伤大多是暂时的，经休息可恢复。颈椎手术时，麻醉操作或安臵体位用力不当，也可造成颈髓损伤。其次可能是止血带引起，止血带使用超过2小时，或压力过大会产生神经损害；第三个可能原因是麻醉操作引起，这也是区域阻滞的并发症之一，研究表明与麻醉相关的严重并发症发生率其实是很低的。还有一个需要考虑的原因是呼吸系统并发症，包括低氧血症，气管导管打折或脱出，喉头水肿及空气栓塞。

骨科医生：如何避免手术失败？你思考过吗