第三期UNSES/AUSS
下纤维环多针缝合技术解析
一、骨锚定法纤维环缝合技术介绍
腰椎间盘突出症是腰椎疾病中的常见病多发病，突出类型包括包容型椎间盘突出，游离脱垂型椎间盘突出，钙化性椎间盘突出，极外侧型椎间盘突出等。如髓核组织亦或终板组织脱出，纤维环破口的位置也不尽相同，从而给纤维环缝合技术带来了多种挑战，不同类型缝合技术也随之应运而生。
纤维环破口不规则或者巨大破口使缝合的难度增加，缝合失败率高。同时也大大增加了术后复发的几率。因此纤维环多针缝合技术，可最大限度闭合纤维环破口。可采用双针、三针、四针缝合，同时根据纤维环破口位置、大小、形状不同，可行“骨锚定”、“缝线桥”纤维环缝合。
二、经典病例
1、手术入路
图1 UNSES/AUSS腰椎同侧病变手术切口定位
2、纤维环双针缝合病例
UNSES/AUSS可行4-0可吸收带线针及纤维环缝合器纤维环缝合，根据纤维环破口大小不同可进行平行双针、“X”型双针、“十字”双针缝合。（图2、图3）同时联合黄韧带保留技术。可最大程度减少术后椎管内粘连、降低术后突出复发率。
图2 4-0可吸收带线针纤维环缝合病例展示
图3 纤维环缝合器缝合病例展示
3、纤维环三针缝合病例
三针、四针纤维环缝合，术中应用纤维环缝合器缝合，缝线强度高，可作为中轴线支撑。同时辅助4-0可吸收带线针进行缝合可更好的闭合纤维环破口。
患者男性，66岁，腰5/骶1椎间盘突出（左侧），术前影像见图4。
图4 术前影像 A 腰椎正侧位X线片；B腰椎核磁共振提示腰5/骶1左侧椎间盘突出；C腰椎CT平扫提示腰5/骶1左侧椎间盘突出。
手术步骤，患者采用全麻，俯卧位，手术切口定位于L5/S1椎间盘水平线及L5、S1椎体左侧椎弓根体表投影中点连线，画标记线，常规消毒，铺无菌单。在L5/S1椎间盘水平L5、S1椎体左侧椎弓根中点连线处做平行于棘突中线纵形切口1.8cm。从切口沿定位点置入扩张鞘管，逐级扩张皮肤及皮下组织，术中C臂正侧位透视，可见工作通道定位准确，位于L5/S1椎间隙水平。
根据UNSES/AUSS“画圈法”进行镜下解剖标识点定位以及操作空间暴露。镜下解剖定位点①L5棘突根部与L5椎板交界区；②关节突关节；③S1棘突根部及S1椎板交界区。应用4mm金刚砂磨钻进行椎板开窗，暴露游离黄韧带的头侧、关节突侧以及尾侧止点。黄韧带关节突侧边缘4-0可吸收带线针缝合一针，双线无需打结，引出体外悬吊，施加适当牵引力，术者经验体外双线可钳夹止血钳一至两把，靠血管钳重力牵开黄韧带。进入椎管内，暴露骶1神经根及硬膜囊，可见突出髓核组织为腋下型突出，突出物为退变软骨终板组织，用髓核钳取出脱出的终板组织，充分显露纤维环破裂口，进行骶1神经根彻底减压。使用神经拉钩或2.0克氏针牵开保护神经根，应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处相对健康且质地坚韧的纤维环及后纵韧带位置。关节镜监视下打三结，并用推结器推紧锁死线结，线剪器剪线。平行于第一针靠中线侧2mm处进行4-0可吸收带线针第二针缝合。（图5）应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环。应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒。拔出缝合器后可见绿线在白色线环内，收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线。完成纤维环“栅栏型”三针缝合。术后抽出缝合线，黄韧带重新覆盖。（图6）
图5 黄韧带保留纤维环“栅栏型”三针缝合手术步骤（1）A 椎板开窗游离黄韧带头侧、尾侧、关节突侧；B黄韧带关节突侧边缘4-0可吸收带线针缝合一针，不打结，双线引出体外；C暴露突出物为退变软骨终板组织；D摘除突出间盘，见纤维环破口；E-F应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处；G由体外至体内打三结，推结器推结；H剪线器剪线；I第一针缝合完毕；J平行于第一针靠中线侧2mm处进行4-0可吸收带线针第二针缝合；K-L垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处。
图6 黄韧带保留纤维环“栅栏型”三针缝合手术步骤（2）M由体外至体内打三结，推结器推结；N剪线器剪线；O第二针缝合完毕；P应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器；Q应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒；R拔出缝合器后可见绿线在白色线环内；S收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结；T剪线器剪线；U-W骶1神经根充分减压，缝合效果：纤维环“栅栏型”三针缝合；X保留黄韧带。
4、纤维环四针缝合病例
患者男性，53岁，腰4/5椎间盘突出（左侧），术前影像见图7。
图7 术前影像 A 腰椎正侧位X线片；B腰椎核磁共振提示腰4/5左侧椎间盘突出；C腰椎CT平扫提示腰4/5左侧椎间盘突出。
手术步骤，患者采用全麻，俯卧位，手术切口定位于L4/5椎间盘水平线及L4、L5椎体左侧椎弓根体表投影中点连线，画标记线，常规消毒，铺无菌单。在L4/5椎间盘水平L4、L5椎体左侧椎弓根中点连线处做平行于棘突中线纵形切口1.8cm。从切口沿定位点置入扩张鞘管，逐级扩张皮肤及皮下组织，术中C臂正侧位透视，可见工作通道定位准确，位于L4/5椎间隙水平。
根据UNSES/AUSS“画圈法”进行镜下解剖标识点定位以及操作空间暴露。镜下解剖定位点①L4棘突根部与L4椎板交界区；②关节突关节；③L5棘突根部及L5椎板交界区。应用4mm金刚砂磨钻进行椎板开窗，进入椎管内，暴露腰5神经根及硬膜囊，可见突出髓核组织并用髓核钳取出，腰5神经根彻底减压，充分显露纤维环破裂口。使用神经拉钩或2.0克氏针牵开保护神经根。应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处。由体外至体内打三结，推结器推结，剪线器剪线，第一针缝合完毕。 4-0可吸收带线针进行第二针缝合，第二针与第一针形成交叉X型缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处，由体外至体内打三结，推结器推结，第二针双线不剪断。应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环，应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒。（图8）拔出缝合器后可见绿线在白色线环内，收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线，第三针缝合完毕。仍可见纤维环破口未完全闭合。在体外将白色线圈的缝合针上的线圈套入第二针未剪线的蓝色双线上，穿刺入距纤维环破口内侧2mm正常的纤维环，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环内第二针未剪断蓝色双线，牵拉白线自动打紧第一结，由体外至体内，继续打入两结，剪线器剪线。完成纤维环“栅栏型”“缝线桥”法四针缝合。（图9）
图8 纤维环“栅栏型”“缝线桥”法四针缝合手术步骤（1） A 摘除突出间盘，见纤维环破口；B-C应用4-0可吸收带线针，垂直于纤维环破口纵轴缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处；D-E由体外至体内打三结，推结器推结；F剪线器剪线；G第一针缝合完毕；H-J 4-0可吸收带线针进行第二针缝合，第二针与第一针形成交叉“X”型缝合，进、出针点位于破口两侧2mm处，由体外至体内打三结，推结器推结；K 第二针双线不剪断；L应用白色带线环纤维环缝合器于距纤维环破口外侧（关节突侧）2mm处进针，推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环，应用第二根绿线纤维环缝合器穿入白色线环内，在距纤维环破口内侧（中线侧）2mm处进针，推入线棒。
图9 纤维环“栅栏型”“缝线桥”法四针缝合手术步骤（2）M-N拔出缝合器后可见绿线在白色线环内，收紧白线，可自动打紧第一个结，应用推结器由体外到体内继续推入两结，剪线器剪线；O第三针缝合完毕，仍可见纤维环破口未完全闭合；P在体外将白色线圈的缝合针上的线圈套入第二针未剪断蓝色双线上，穿刺入距纤维环破口内侧2mm正常的纤维环；Q推入线棒，拔出缝合器，可见白色线环内第二针未剪断蓝色双线；R牵拉白线自动打紧第一结，由体外至体内，继续打入两结，剪线器剪线，第四针缝合完成；S-T腰5神经根充分减压，缝合效果：纤维环“栅栏型”“缝线桥”法四针缝合。
三、注意事项
术中根据纤维环破口大小、位置及纤维环质地判断是否行纤维环缝合，同时设计缝合方式，如双针缝合、三针缝合、四针缝合等，多针缝合中纤维环缝合器缝合与4-0可吸收带线针缝相结合应用，可增强缝合的可靠程度。四针缝合中可结合应用笔者原创“缝线桥法Suture bridge”技术进行纤维环缝合。
术中神经根需充分减压，可使用2.0克氏针及神经根拉钩，拉开神经根辅助纤维环缝合，但应注意神经根牵拉时间，如牵拉时间过长可导致神经根功能损伤；根据纤维环破口大小、位置及纤维环质地判断是否行纤维环缝合，可辅助纤维环缝合器缝合；4-0可吸收带线针缝合纤维环，有学习曲线，术中操作不当及不熟练可能造成神经根及硬膜囊损伤；线结尽量打在远离神经根及硬膜囊位置，避免术后神经根刺激症状。
作者简介
宋恩 博士 副主任医师 硕士研究生导师
工作单位：昆明医科大学第一附属医院 运动医学科
从事专业：脊柱创伤及退行性疾病的微创手术治疗，肩、膝关节病损的微创关节镜手术治疗。
学术任职：
欧洲神经及脊柱外科协会(EANS) 会员；国际神经内镜联盟(IFNE)会员；英国体育与运动医学学会杂志(BJSM)青年编委；中国医师协会骨科医师分会脊柱微创修复与重建学组委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常务委员；中国医药教育协会骨损伤专业委员会常务委员；中国康复医学会骨伤康复专业委员会脊柱疼痛学组副主任委员；中国中西医结合骨伤科学会脊柱微创专家委员会委员；中国中西医结合骨伤科学会椎间盘退变与修复专家委员会委员；中国医学救援协会运动伤害分会委员；中国西部运动医学关节镜联盟会委员；云南省中西医结合学会骨伤专业委员会副主任委员；云南省医学会运动医疗分会委员；云南省医师协会运动医学医师分会委员；云南省医师协会疼痛医师分会委员；云南省康复医学会骨伤康复专业委员会常委等。入选“兴滇英才”青年人才及云南省高层次卫生计生技术人才计划。主编专著2部，参编参译专著5部，主持国家及省厅级项目5项。执笔全国专家共识1篇，近五年发表中英文文章20余篇，申请及授权专利7项，原创关节镜辅助单孔脊柱手术（Arthroscopic-assisted Uni-portal Spinal Surgery AUSS）/单孔非同轴脊柱内镜手术Uni-portal non-coaxial spinal endoscopic surgery UNSES) 技术。原创“骨锚定法”、“缝线桥法”、极外侧椎间盘突出纤维环缝合等10余种纤维环缝合方式。多次在Biospine，EANS，IFNE，ISMISS，SICOT，PASMISS，APSS，ISQua，SMISS等国际学术会议发言推广UNSES/AUSS技术。
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