冠状面力偶

横断面力偶

• 肩袖索-新月体结构呈束状，由喙肱韧带增厚所形成；

• 由肱二头肌长头腱正后方，延伸至冈下肌肌腱前缘；

• 以类似悬吊索桥的方式发挥功能。

疼痛、力弱、活动范围丢失。

• 视: 有无异常轮廓，有无异常骨性凸起，有无肌肉萎缩，有无红肿。

• 触: 有无压痛，以及压痛的部位、范围，皮温是否正常

• 动: 有无活动受限，活动肩关节时是否会诱发疼痛。

• 量: 测量并记录肩关节在各个方向的主动及被动活动度。检查肩关节活动时各个方向的肌力。

特殊查体

• 冈上肌损伤 外展抗阻实验(Jobe征、落臂征)

• 冈下肌损伤 外旋抗阻试验

• 小圆肌损伤 外旋抗阻试验(吹号征)

• 肩胛下肌损伤 内旋抗阻实验(外展外旋90°抗阻试验、压腹试验熊抱实验、Lift-off )

随着磁共振技术的不断提升，可以很清晰的看到肩袖哪一根肌肉受到损伤，这个磁共振可以明显看到其冈下肌受到影响，有分层撕裂。

• 肩锁关节炎(肩锁关节压痛、水平方向内收肩关节疼痛加重)；

• 冻结肩(主动被动活动均受限，需鉴别)；

• 肩峰下撞击综合征(Hawkins、Neer试验阳性，Jobe试验阴性)；

• 颈椎病(颈部症状、感觉异常 )。

• 非手术治疗——损伤深度<50%、高龄、有手术禁忌症、生活要求低的患者；

• 解剖修复——单排、双排、缝线桥；

• 部分修复——不可修复肩袖损伤(恢复力偶 )；

• 清理术——短期改善，长期疗效欠佳；

• 肌腱移位——年轻患者，需配合功能锻炼；

• 生物学补片——不能起到桥接作用，只能加固；

• 上关节囊重建——报道少，早期效果可，远期效果有待观察；

• 反肩关节置换——巨大、不可修复性肩袖破裂。

前瞻性纵向研究

• 224例肩痛患者随访12年(118例全层撕裂，56例部分撕裂，50例对照)

• 每年对这些患者进行B超、X线、临床检查，观察肩袖撕裂后的进展；

结果

• 49% 肩袖撕裂RCT大于5mm 平均2.8年出现加重；

• 全层撕裂更容易进展(61%)。

在为肩袖损伤患者选择治疗方案时，医生通常会综合考虑多种因素，其中很重要的一点是评估患者能否接受未来可能出现的肩袖撕裂加重的情况。正是因为如此，我们在临床实践中可以看到，很多肩袖损伤患者在经过详细的评估后，大多会选择手术治疗。

当然，肩袖损伤是否需要手术取决于多种因素，包括撕裂的类型、大小、症状的严重程度、患者的年龄、活动水平以及对肩部功能的要求等。患者应在医生的指导下，根据自身情况选择最适合的治疗方案。

体位及入路

原则1∶肩胛下肌必须被重视。

• 肩胛下肌是能平衡肩袖后部力量的唯一前部肌肉。

• 肩胛下肌上部比下部重要。

• 要同时处理肩胛下肌撕裂伴发的肱二头肌长头腱病变。

原则2: 清理滑囊瘢痕纤维。

• 滑囊纤维束会影响视野；

• 滑囊所能提供的血供，与新鲜的骨床相比可以忽略；

• 滑囊中含有多种降解酶，可能影响肌腱愈合。

原则3: 平衡力偶

• 应尽可能恢复冠状面及横断面的力偶；

• 冠状面力偶: 肩袖下部与三角肌的力量平衡；

• 横断面力偶: 肩胛下肌与冈下肌和小圆肌的力量平衡。

原则4: 尽可能修复肩袖索的附着点

• 肩袖肌肉能沿着肩袖索分散载荷，继续使肩袖发挥作用；

• 重点修复肩胛下肌上部、冈上肌前部以及冈下肌上部。

原则5: 进行足印区重建

• 在足印区域重建可形成解剖修复；

• 可以使肌腱恢复正常的长度和张力。

原则6: 清理肌腱残端

• 应清理肌腱残端无效或脆弱的纤维；

• 保留相对强壮的纤维。

原则7: 充分的骨床准备

• 均匀出血的骨床是肩袖愈合的主要血供来源；

• 去皮质化之前应该评估骨质情况。