文献解读
SIMPLICITY
根管治疗后牙重建—是否使用纤维桩？---纤维桩使用的临床指南
后牙根管治疗后大面积缺损进行修复，什么情况下需要使用纤维桩？
此类问题是我们经常遇到且需要思考的问题，文献证明，根管治疗后放置纤维桩并不能增加牙齿的机械强度，在我们进行桩道预备的时候反而会导致牙本质进一步减少，降低牙齿强度，增加根折风险。在后牙粘接性修复当中，放置纤维桩的目的是增加粘接牙本质的量，其次是分散侧向力（前牙和前磨牙），而纤维桩的优势在于它属于粘接材料，而且弹性模量与牙体接近，力的传导比较均匀，可产生与天然牙类似的应力分布。
本篇文献通过不同的临床病例解析，总结了关于纤维桩的使用指南。
文献摘要
关于根管治疗后牙齿修复的临床概念目前尚不明确，由于缺乏可靠的经验数据，往往是基于推测。多样化的临床建议，没有统一的标准，从而可能导致不太理想的治疗选择。是否需要纤维桩也引起了激烈的争论，本文的目的以循证医学的原则来阐述这一主题述，并为牙科医生提供关于前磨牙和磨牙修复治疗的明确指南。本文展示了两个临床案例，以举例说明的不同临床情况。。
第一个病例强调了根管治疗后的保守修复，保持足够量的健康牙体组织，仅覆盖部分牙尖（没有牙本质支撑）。在第二种情况下，由于前磨牙严重龋损，这意味着有必要使用纤维桩来固定复合材料，并完全覆盖了牙尖。
根据这两份提交的临床报告和一篇文献综述，解释了纤维桩的应用概念。采用手动检索和MEDLINE检索来识别经同行评议的关于根管治疗后牙重建的文章。共同回顾了1967年至2008年间发表的70篇文章。
导读
修复根管治疗后的牙齿对医生来说是一个挑战，因为这个不仅需要对牙髓病学和牙周病学有深刻的了解。根管治疗后的牙齿丧失的主要原因是根管治疗后修复不完善导致，遗憾的是由于缺乏可靠的实验数据，关于根管治疗后牙齿修复的临床概念并不明确，而且常常是基于推测，缺乏统一标准的观点，而且可能导致不太理想的治疗选择。本文的目的是在循证原则下论述这一主题，并为牙科医生提供关于前磨牙和磨牙修复治疗的明确指南。
根管治疗后牙齿的现状
根管治疗后的牙齿在结构上与没有进行根管治疗的牙齿是不同的，有人认为，经过根管治疗的牙齿随着时间的推移会丧失水分，牙本质会发生胶原交联的变化。因此有人认为，根管治疗后的牙齿比正常的牙齿更脆，更容易断裂，Fennis等人研究了46000多名保险索赔者，并报告了接受根管治疗的牙齿折裂明显增多。此外，在根管治疗之后，牙齿剩余的牙体组织通常是不够的，由于龋齿和外伤两者兼有造成的牙齿结构变化，使接受根管治疗后的牙齿更容易折裂。Randow 和Glantz报告说，牙齿有有一种保护性反馈机制，当牙髓被移除时，这种机制就会消失，这也可能导致牙齿折裂。
当临床牙冠的很大一部分因损伤而缺失时，通常剩余的牙体组织量不足以固定内核。在这种情况下，建议使用桩。多年来，铸造金属桩核因其优越的成功率而被视为桩核修复的“金标准”，铸造桩核的替代品已经被开发出来。预制桩和复合材料的使用简化了修复过程，因为所有过程都可以在椅旁完成，并且可以合理的预知临床的成功。
预制桩最初是由镀金黄铜不锈钢制成的，但后来通过使用钛合金作为基本材料进行改进。金属桩的使用产生的根断裂纹指数约为2%至4%，如果两种不同力学性能的材料结合在一起，应力集中在较脆弱的材料上。这一点在金属和氧化锆桩上表现的很明显，它们的机械强度比天然牙的牙齿结构强度大，因此，与铸造桩、预制金属桩(200GPa)和陶瓷桩（150GPa）相比，纤维桩（20GPa）的弹性模量更接近牙本质(18GPa)。因此，应力会很均匀的传导至根部，而不会导致应力的集中。
首先设计了碳纤维桩，然后是石英纤维桩和玻璃纤维桩。开发石英和玻璃纤维桩是为了弥补碳纤维桩在美学上的某些局限性，因此从机械角度来看，所有这些桩都有相似的特征。目前，预制纤维增强复合材料桩在牙科临床实践中得到了越来越多的应用。然而，最近有几篇论文支持使用直接修复而不放置任何桩来修复根管治疗的牙齿。
Krejci等人最近的一项研究讨论了重新评估桩的使用的必要性，特别是在使用粘接技术的构建核心的情况下。Fokkinga 等人发现，根管治疗后有桩或无桩修复的前磨牙在平均失效载荷和失效模式上没有差异。早些时候，几项体外比较研究表明，桩的使用并没有显著的增加抗折能力。
箍效应
此外，箍效应对抗折性有很大的影响，特别是在根管治疗后进行冠修复的牙齿中。箍效应指的是被修复的牙体周围包绕的环状的牙体组织所产生的抗力效应，它有助于提高牙齿的抗折性。通过加强牙齿的外表面和分散集中在牙颈部的力，可以使全口牙的抗折强度提高一倍。在牙冠预备中，牙本质在边缘向冠状延伸1 mm，其抗折性是牙本质在边缘上方的平面上的两倍。如果牙齿的深度破坏使得不可能有足够的牙本质肩领，可以进行牙周冠延长或正畸牵引。
体外研究表明，增加牙本质肩领确实显著提高了抗折能力，并且只要有足够的牙本质肩领，桩的长度或设计并不重要。Bolhuis等人建议使用冠箍比在桩和核之间进行选择或仅使用粘合剂填充物进行核重建更重要。他们观察了接受根管治疗的前磨牙，其中一些只修复了核，另一些则有不同类型的根管桩(铸造桩和核，复合硅桩)，另一组根本没有接受任何核修复。这些组之间的断裂强度没有显著差异，但值得注意的是，本研究只是一项初步的试点研究，没有适当的对照或随机化。
根管治疗后磨牙和前磨牙的修复对于牙科医生来讲，利用磨牙的牙齿结构是非常重要的。磨牙冠部剩余的牙本质量足以保证粘接，这使得它们能够在根管治疗后不使用桩就能固定核。然而如果牙体硬组织完全丧失，则需要桩。与磨牙不同，在根管治疗后的前磨牙有更少的硬组织和更小的髓腔来容树脂重建部分。此外，与磨牙相比，前磨牙更容易受到侧方力的影响，已经明确的是，牙齿抗折的强度取决于施加力的角度，尤其是侧向力。
回顾性临床报告显示，前磨牙是最常见的折裂的牙齿，因此，前磨牙比磨牙更需要桩，Ferrari等人最近的一项研究发现，在2年的时间里，使用纤维桩显著降低了接受根管治疗的前磨牙失败的风险。具体来说，纤维桩似乎可以防止牙根断裂，由于某些前磨牙的牙根结构很微妙，因此在预备桩道时要格外小心。重要的是要保证正确的密封，桩的长度至少与冠部修复体的长度一样长，并且在根尖处至少保留4～5mm的填充材料。
虽然最近的报告没有描述通过纤维桩加固后对抗折有明显好处，研究人员强调，当在前磨牙中放置了纤维桩时，牙齿的折断情况会更具有可修复性。体外实验表明，在经过根管治疗的前磨牙中如果不使用纤维桩会导致灾难性的根折。目前牙科修复学的共识是桩脱粘接或者失效比残牙结构断裂更可取。无论将进行什么样的基础，桩或者核的建立，重要的是在牙髓治疗之后立即进行。体外研究表明牙胶暴露在细菌污染下会导致细菌在几天内迁移到牙根。
核重建
目前复合材料是最流行的充填材料，具有一些理想充填材料的特点，它可以很容易的和桩、牙体组织产生粘接，以增加固位。它具有高抗拉强度、低溶解性，聚合后可立即进行牙体预备。树脂复合材料的一些缺点是聚合收缩、吸水膨胀以及在堆塑过程中产生空隙。特别是应用自固化复合材料的时候。
C因子，定义为窝洞的粘接与非粘接表面积之比，在根管中时非常不利的，其范围在20～200之间。一般不像冠状牙本质那样可靠。此外，在许多根管封闭剂中，树脂基复合材料与氧化锌丁香酚不相容，两者的结合可能导致不完全聚合。
以磨牙为例，在不使用桩的情况下，通过去除根管口的牙胶材料来增加牙本质的粘接面积是很重要的。研究表明，唾液和血液的污染会导致牙本质粘接强度降低。因此在修复过程中，橡皮障是必须的，并应该对牙本质表面进行彻底清洁。
当光固化复合材料作为核构建材料的应用时，对于修复体来讲，必须特别注意确保聚合反应的适当时间和足够的光固化。有权威证据表明，根管治疗后的后牙应该进行牙尖覆盖。Sorensen等人从1273颗根管治疗后牙齿的回顾性评论中得出结论，牙尖覆盖是预测长期成功的唯一重要的修复体变量。
临床案例
案例1
一个36岁的患者因为疼痛来治疗，主诉是16号牙齿压痛，这颗牙齿在度假时因银汞合金修复体部分缺失而暂时充填（图1）。
X线片（图2）显示根尖周低密度透射影响，因此需要对这颗牙齿进行根管治疗。我们将15号牙齿冠部银汞合金修复体也去除，最终的治疗方案是嵌体修复。
当需要覆盖一个或者多个牙尖，优化牙尖形状、接触点和咬合时，如果同一侧有多个牙齿需要修复，则选择间接修复。
目前，复合材料提供了多种优势。修改和校正的能力，简单快速的技工室工作，以及比在牙椅上固化复合材料时更好的转化率。一旦修复体被去除，然后会精准的去除继发龋，才能够更仔细评估完好残留的牙体组织的数量和质量（图3）。
16颊侧、腭侧和远中壁完整，厚度适当，腭侧壁在远中尖部分是完整的，但在近中部分较薄（1.5mm）。可以在不使用桩的情况下与15进行同时修复。
接下来是粘接阶段，复合材料内部重建，优化嵌体的厚度，随后进行嵌体制备，15进行即刻牙本质封闭，然后应用薄层的复合材料，以减少修复体聚合收缩给剩余牙体组织带来风险（图4）。
一旦复合材料层重建完成，可以使用少量甘油，并且再次光固化1分钟，这样就有了一个良好的膜表面，可以准备车针进行牙体制备（图5）。
然后，近中腭尖进行覆盖，为嵌体留出2mm的空间。排龈取模（图6）。
印模被送到技工室，在那里，只需要几天时间就可以制作出来（图7）。
第三次就诊涉及使用与修复和嵌体相同的光固化复合材料。这样可以在方便时去除多余的材料并进行固化。
如果使用这种形式的粘固，最关键的是要优化堆积的形式和尺寸，并要求技术人员在石膏模型的底部和壁上使用一层丰富的蜡，在开始镶嵌分层之前，这个空隙将被光固化复合材料填充，该复合材料需要加热，增加其流动性。
在所有粘接阶段使用预成型的基质（图8）。通过这种方式，邻牙免受多余材料的影响，这些材料在粘接邻牙时很难去除。建议不要同时粘接两颗修复体（图9）。
进行预固化，然后检查是否有多余的粘接或复合材料，从而使嵌体就位，确保去除所有多余的材料，然后进行光固化，确保固化所有的牙面，然后进行精修和抛光。6个月后取得的结果可以从复查照片中看到（图10）。在X线片中，可以看到所使用的复合材料的不同放射不透明度（图11）。
案例2
一名20岁的女孩因右下后牙自发性疼痛来就诊（图12）。X线片显示45低密度影像至髓，这可能是女孩疼痛的原因，然而，44、46和47号牙齿也需要修复。
45号牙颈部龋损深度明显（图13）。我们决定在一次就诊中进行根管治疗，去除龋坏并修复牙齿。这将使医生对治疗有一个完整充分的掌握，并能做出适当的治疗决策。事实上，这种类型的治疗节省了手术时间，也意味着病人的疼痛可以被消除。
虽然疼痛可能来自45的病变，但46和47就有修复体下的病变也可能是疼痛的原因。
去除修复体后，可以看到内部的详细的龋坏情况，然后使用龋显示剂，这有助于去除所有的龋坏组织（图14）。
45进行根管治疗是绝对必要的，同时考虑到女孩的年龄，我们尝试保护46的牙髓的髓角并保持其活力（图15）。
关于45的颈部极深的龋损，如果不保持足够的生物宽度，就不能进行修复，拆除橡皮障，立即进行牙周手术以支持修复阶段（图16）。
为什么要在这个阶段进行手术？其实是有很多优势的。首先，术区是没有旧的修复体干扰，比较理想。这样可以更加精确的去除牙槽骨和牙龈，缝合也会更加简便。然后再进行橡皮障隔离，继续根管治疗和充填操作（图17）。
考虑到厚度的降低，45冠部余留牙体组织需要纤维桩支撑树脂核重建。然后进行桩长度的调试（图18）。然后将纤维桩修整到所需要的长度，双固化水门汀进行粘接（图19和图20）。
由于进行了冠延长术，因此进行印模制取的时机很理想（图21）。45进行了全冠修复，由于患者年龄的问题，而且牙齿整个周围都有釉质，因此也使用可复合材料进行了重建（图23）。
五天后拆线，粘接修复体（图26、图27）。术后口内照和术后X线片（图28、图29）。
文献结论和指南
根据本文的综述和作者的临床经验，可以得出以下结论和指南供临床医生参考。
·在根管治疗的磨牙中，如果冠状牙本质足够，髓腔可以给树脂核提供足够的固位，则不需要纤维桩加固。
·在冠状牙本质缺失的情况下，在进行根管治疗的磨牙核重建时应该使用纤维桩。在核重建的过程中，需要注意通过以下方式实现与牙本质的最佳粘接：
·橡皮障隔离。
· 去除根管中的牙胶充填物。
·完美清洁牙本质表面。
·按照要求使用粘接系统
·充分的固化粘接剂和树脂复合材料。
·逐层放置复合材料以降低聚合收缩并达到满意的边缘适应。
·在根管治疗的前磨牙修复过程中，建议使用纤维桩的长度至少等于冠的长度。
·尽可能的在根管治疗后应立即进行放置纤维桩或者核重建。
·在根管治疗后应立即进行放置纤维桩或者核重建。
磨牙RCT后全覆盖嵌体一例
术前照片
主诉：右下后牙冷热刺激疼痛1个月。
现病史：患者自诉右下后牙半年前出现龋洞，食物嵌塞，1个月前出现冷热刺激疼痛，未处理，近期夜间疼痛加剧，由于疼痛难忍，影响进食，遂来就诊。 既往史：体健。 口腔检查：46合面、远中邻面可见深大龋洞，窝洞内可见黄褐色腐质，质软，冷诊敏感，叩痛（-）。无松动，牙龈未见异常。
辅助检查：46远中邻面低密度暗影至髓。根尖未见明显异常。
诊断：46急性牙髓炎
治疗方案：46根管治疗+嵌体修复
由于远中邻面颈部龋损至釉牙骨质界以下，但是未侵犯生物学宽度，橡皮障也能完美隔离，特氟龙生料带辅助隔离，去净腐质。
进行根管预备
热牙胶充填根管
进行生物力学分析，决定进行全覆盖预备，合面定深。
可见近中邻面接触部分存在龋坏。
远中邻面边缘成型片进行完美隔离，进行CMR。
牙体预备后颊侧观。
口扫后制作修复体，检查修复体合面形态、邻面接触和边缘密合性。
橡皮障隔离患牙
清洁抛光牙面，注意远中边缘的隔离。
试戴修复体
氢氟酸酸蚀修复体，超声震荡后，涂布硅烷偶联剂静置
橡皮障隔离4个单位
远中邻面边缘由于进行了CMR,也是实现了完美隔离。
喷砂牙面
特氟龙生料带隔离邻牙，酸蚀牙面。
酸蚀后即刻
涂布粘接剂，吹匀。
树脂水门汀粘接
粘接后口内即刻
咬合检测
一周后复查
术前术后对比
参考文献：
1. Morgano SM, Hashem AF, Fotoohi K, Rose L. A nationwide survey of contemporary philosophies and techniques of restoring endodontically treat- ed teeth. J Prosthet Dent 1994;72,259-267.
2. Vire DE. Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J Endod 1991;17:338-342.
3. Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990;16:498-504.
4. Cariso JL, Morganelli JC, Sawyer MF, Young A. Coronal-radicular stabilization of endodontically treated teeth for restorative dentistry. In: Tylman SD, Malone WFP. Tylman’s theory and practice of fixed prosthodontics. St Louis: Mosby, 1987;488-500.
5. Robbins JW. Guidelines for the restoration of endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc 1990;120:558-562.
6. Peroz I, Blankenstein F, Lange KP, Naumann M. Restoring endodontically treated teeth with posts and cores-a review. Quintessence Int 2005;36:
737-746.
7. Youngson C. Posts and the root-filled tooth. Br Dent J 2005;198:379.
8. Helfer AR, Melnick S, Schiller H. Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:661-670.
9. Rivera EM, Yamauchi M. Site comparisons of dentine collagen cross-links from extracted human teeth. Arch Oral Biol 1993;38:541-546.
10. Baraban DJ. The restoration of pulpless teeth. Dent Clin North Am 1967;11:633-653.
11. Carter JM, Sorensen SE, Johnson RR, Teitelbaum RL, Levine MS. Punch shear testing of extracted vital and enododontically treated teeth. J Biomech
1983;16:841-848.
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