外侧间室解剖学特点

外侧胫骨平台相对于股骨外侧髁向外侧突出 3-4mm， 股骨与胫骨解剖中线不一致。 

可能导致两个假体中心不一致，股骨假体相对偏内。 

屈伸间隙不平衡

屈膝时外侧的松弛，使得外侧髁可抬高多达7mm，而内侧仅为 2mm。

膝关节运动学特点

内侧和外侧腔室解剖结构的差异提供了膝关节的复杂运动。

膝关节生物力学学特点

外翻膝：在轻度和中度外翻膝，静态时外侧间室有较大负荷，动态时负荷转移至内侧；在重度外翻膝，静态和动态是外侧间室均有较大负荷。                 

内翻膝：动态和静态状态下，负荷主要在内侧。

外侧间室OA病理学特点

外侧单间室OA是一种屈曲性疾病。

症状:当从深坐的位置起身或在膝盖深屈的情况下爬楼梯时，疼痛明显。 

负重正位X线片和相应的横横断位MR扫描显示 a)外侧间室OA b)内侧间室OA，线条表示经髁上轴（通髁线）和后髁轴（后髁线）。(a)显示外翻膝后髁线 11°内旋，(b)显示内翻膝后髁线 6°（正常值）。

膝关节锁定机制

股骨假体定位必须适应锁定机制； 

轻微外旋放置股骨假体，可以适应膝关节从屈曲到伸直运动时股骨的相对内旋；

在屈曲和伸直时股骨假体都将以胫骨为中心。

适应证

禁忌症

• 炎性关节炎

• 固定外翻畸形

• 屈曲挛缩畸形 > 15°

• 外翻畸形 > 20°

• 被动活动范围 <110°

• 既往截骨矫形 

禁忌症：PFJ沟槽样改变

当外侧PFJ表现为骨丢失伴骨硬化和纵向沟槽样改变时，被认为是禁忌症。

外侧间室OA治疗策略

生存率

平卧体位：患者仰卧位，使用骨盆固定器固定下肢，髋关节屈曲30-40°，膝关节屈曲60-70°，髌骨位于正前方。

对相关解剖标志进行标记，包括髌骨、髌韧带、胫骨结节、关节线以及胫骨前缘。

标记髌旁外侧切口，上缘至髌骨上极，下缘至关节线下2-3cm。

切口

皮肤切口：髌骨前中外1/3皮肤切开。

外侧关节囊切开：与皮肤切口不在一个平面上，沿髌骨外缘1-2mm及髌腱外侧切开髌骨外侧支持带。

提示：

1、外侧入路：外侧髌旁入路可以直接观察外侧间室，因此可能比内侧入路更小，技术要求更低；外侧入路的一个主要缺点是许多骨科医生对该入路不熟悉，这可能导致手术时间增加；由于髌腱的阻挡作用，倾向于迫使垂直锯切外旋，限制建立正确的胫骨内旋截骨；但外侧髌旁入路已被证明是成功的入路，是近来开展LUKA最常见的术式

2、内侧入路：髌旁内侧入路为大多数骨科医生所熟悉，手术时舒适度更高；也是一种安全、有效、可扩展、可行的方法

3、内侧入路和外侧入路临床结局和翻修率没有差异，均可获得良好的临床效果，外侧入路术后屈曲角度较术前有更大的改善。对于术式的选择应基于术者的偏好，但要考虑到手术时患者可能存在的具体问题

显露

切除部分髌下脂肪垫。

若髌骨周缘存在较大骨赘，伸直膝关节翻转髌骨，进行髌骨成形术，电刀烧灼髌骨边界。

提示：如果髌骨存在半脱位，且呈沟槽样改变，中转手术，改为TKA。

显露胫骨侧

关节探查以下内容：前交叉韧带功能正常、外侧间室骨对骨、内侧间室全层软骨保留、 及低级别髌股关节炎。如发现前交叉韧带功能缺失、内侧间室负重区软骨磨损及外侧髌股关节严重磨损，需放弃单髁置换手术，改为全膝关节置换。

内旋胫骨，在电灼骨膜下剥离阔至胫骨近端后外侧角，允许放置Z形牵开器，提供胫骨外侧平台的良好暴露，以便安放胫骨截骨导板。

标记股骨假体前缘

完全伸直膝关节，识别并标记胫骨平台与股骨髁前侧接触点，此处为预计的股骨假体前缘。

显露股骨侧

膝关节伸直，拉开髌骨，髓腔内插入2.5mm克氏针。

随着膝关节不断屈曲，持续推开髌骨，直至屈曲110°，可见外侧股骨髁完全暴露。

提示：在膝关节屈曲过程中，需持续推开髌骨，防止髌骨骨折。

胫骨截骨

恰当的胫骨假体定位，且与自然的胫骨关节线匹配是UKA成功的关键。

垂直截骨宽度和旋转：应沿胫骨外侧棘并轻度内旋截骨，以适应膝关节锁定机制。

水平截骨深度：应尽可能少截骨，以最大限度地加大胫骨假体和骨质较硬的软骨下骨之间的接触面积  较深的截骨有可能使假体下沉到骨质较弱的干骺端骨。

后倾截骨角度：胫骨外侧平台的平均后斜角度为  4.8 -  5.8°，通过与自然的后倾角度匹配，最大限度地减少对软骨下骨的不对称应力，可以提高假体的寿命。

胫骨假体大小：胫骨假体应与平台尺寸匹配。应尽量减少胫骨悬垂，以避免撞击周围组织，特别是腘肌腱对悬垂的耐受性较差；同时要避免覆盖不足，以尽量减少假体下沉的可能性。

标记胫骨截骨线

一把Hoffman经过髁间窝插入胫骨平台后侧，将胫骨平台前脱位，充分显露外侧胫骨平台。

电灼标记胫骨垂直截骨的内侧范围（矢状面），从后交叉韧带（PCL）附着点的外 侧开始向前延伸，经过胫骨棘突外侧，最后延前交叉韧带附着点边缘往前。

这个纵向标记线设定了胫骨假体横断面的 旋转（内外旋）及截骨的宽度。

电灼标记胫骨水平截骨部位，在胫骨平台中央磨损最低点下方2-3mm处。

这个横向标记线设定了胫骨假体冠状面的倾斜（内外翻）及截骨的厚度。

安放置胫骨截骨导向器

完成胫骨髓外截骨导向器组合后，将抱踝器抱住踝关节，导杆的远端对准踝穴中央，踝轭指向第二趾，导杆与已标记的胫骨前缘平行（冠状面）。

调整胫骨截骨导向器近端截骨导板高度， 使其上表面与标记的水平截骨线齐平。

调节胫骨截骨导向器导杆远端，使其距离皮缘1.8cm，与胫骨前缘平行（失状面）。

有头钉固定截骨导板中央孔，避免固定双孔。

提示：

 1、胫骨导杆冠状面的位置决定了胫骨假体的内外翻；

 2、截骨导板高度决定了水平截骨的厚度；

 3、胫骨导杆失状面的位置决定了胫骨假体的后倾。

胫骨近端垂直截骨

沿着已标记的纵线内旋10-15°做垂直截骨。

膝关节屈曲60°，钝性牵拉髌腱，有利于做胫骨内旋锯切。

提示：

 1、在不破坏ACL完整性的情况下，垂直截骨应尽量向内侧靠近胫骨内侧棘突，以容纳较大尺寸的胫骨假体，防止胫骨平台骨折或内侧壁塌陷。

 2、锯片方向与胫骨矢状轴剖面不一致，做内旋截骨。

胫骨近端水平截骨

胫骨外侧平台边缘插入Z形拉钩，沿着已标 记的横线做水平截骨。

厚度：尽可能薄，磨损最低点下方2-3mm处截骨，以能创造屈曲间隙9-10mm 为原则。

后倾：胫骨截骨导块上表面平行于胫骨平台斜坡，通常沿着自然后倾5-7°进行锯切。

提示：

1、胫骨近端水平截骨决定胫骨假体的内外翻、前后倾和垫片的厚度，与胫骨导杆位置密切相关；

2、胫骨截骨应尽可能保守（＜5mm），以利用胫骨近端皮质的强度，并提供尽可能大的承载面积。

胫骨截骨技术要点及截骨块特征

截骨块与胫骨试模比较，确定胫骨假体尺寸。

截骨块具有后外侧OA的特征：中央偏后全层软骨丢失，前部相对保留软骨。

宽度：按照预先标记的纵线垂直截骨，截骨块内侧面最高点接近但不超过胫骨侧棘突的顶点，满足垂直截骨尽可能宽的原则。

厚度：按照预先标记的横线水平截骨，截骨块磨损最低点距离下表面2-3mm，不超过5mm，满足水平截骨 尽可能薄的原则。

内外翻：截骨导向器导杆与预先标记的胫骨前 缘平行（冠状面），截骨块外侧面与下表面交角为90°，满足水平截骨尽可能没有内外翻的原则。

内外旋：内旋10-15°垂直截骨，遵循膝关节Screw home 机制。

前后倾：截骨导向器导杆与胫骨前缘平行（失状面），截骨块1/3与后1/3厚度相同，满足水平截骨尽可能保持自然后倾3-5°的原则。

胫骨截骨目标

• Mechanical hip-knee-ankle axis

• 1-3° 的外翻是 LUKA 的目标

• Tibial coronal alignment

• 轻微的外翻是胫骨假体最稳定的倾斜度

• Tibial component rotation

• 胫骨假体轴向旋转：内旋转 10-15°

• Tibial slope

• 3-5° 后倾

• Tibial resection depth

• 胫骨截骨厚度尽可能小，<5mm

测试屈曲、伸直间隙

测试屈曲间隙：关节屈曲110°，确保最薄的9mm 胫骨试模自由进出，无任何阻力（胫骨假体总厚度最小7mm，最大 11mm）。

关节屈曲20°，插入胫骨试模，测试伸直间隙。施加内翻应力时，测试块上方张开2-3 mm，且确保膝关节完全伸直位下肢力线无内翻。

提示：

1、当9mm的间隙测块可以轻松地滑进滑出屈曲间隙时，截骨厚度正确。如果9mm的胫骨试模必须紧紧抓住才能滑动，说明太紧，需要额外增加胫骨截骨；

2、屈曲间隙大于伸直间隙2-3mm；

3、在这一阶段，可对胫骨假体厚度、伸展间隙、下肢力线进行验证。

股骨远端截骨块

提示：

 1、股骨远端截骨块厚度为7mm ；

 2、由于股骨缺损而在股骨远端截骨块上方增加股骨缺损垫片；

 3、根据胫骨试模厚度在股骨远端截骨块下方增加胫骨垫片。

股骨远端截骨块和垫片的使用说明：

1、股骨远端截骨块厚度为7mm；

2、如果需要使用7mm胫骨试模，不需要使用胫骨垫片；如果需要使用＞7mm胫骨试模，则需要使用胫骨垫片；

3、当伸直间隙＝胫骨试模厚度，不需要使用股骨缺损垫片；当伸直间隙＞胫骨试模厚度，需要使用股骨缺损垫片；

4、股骨缺损垫片厚度有1mm、2mm和3mm，使用股骨缺损垫片张紧伸展间隙，并可有效地减少股骨远端截骨。使用1mm、2mm和3mm股骨缺损垫片，比假体假体置换的骨量分别要少1mm、2mm和3mm 。

举例说明股骨远端截骨块和垫片的使用：

1、胫骨截骨后，如果屈曲间隙=9mm，则需要使用7mm胫骨试模。如果伸直间隙=7mm，股骨远端截骨块不需要使用垫片；如果伸直间隙＞7mm，股骨远端截骨块上方需要使用股骨缺损垫片，垫片厚度值=伸直间隙－7的差值；

2、胫骨截骨后，如果屈曲间隙＞9mm，则需要使用＞7mm的胫骨试模。比如屈曲间隙＝10mm，恰当的胫骨试模为8mm，需要使用胫骨垫片1mm；如果伸直间隙=8mm，股骨远端截骨块不需要使用垫片；如果伸直间隙为10mm，股骨远端截骨块上方需要使用2mm股骨缺损垫片（10－8的差值）。依此类推。

安装股骨远端截骨块

根据实测屈伸间隙大小，算出股骨远端截骨量，选择合适厚度的股骨远端截骨块上方/下方垫片。

伸直膝关节，将连接垫片的远端截骨块插入伸直间隙，1枚带螺纹钉牢固固定。

提示：

1、合适的股骨远端截骨块填充胫骨和股骨之间的空间，使膝关节稳定，不要过伸。

2、如果未使用股骨缺损垫片，远端截骨块将切除6.7mm，与股骨假体远端相同的厚度；使用2mm的股骨缺损垫片，股骨远端截骨5.7mm。

股骨远端截骨

保持膝关节伸直位，一定持续压力下进行股骨远端截骨。一次锯透，但要避免锯切过深而损伤膝关节后侧软组织。

合适间隔块顺利插入伸直间隙。

提示：

1、复合截骨块要完全填充伸直间隙；

2、避免在膝关节在过屈或过伸位进行股骨远端截骨；

3、截骨后的伸直间隙应该小于屈曲间隙2-3mm；

4、股骨远端截骨线通常平髁间窝顶点。

安装股骨修整块

屈曲膝关节，将合适的股骨修整块紧贴股骨远端截骨面，股骨间隙评估块插入修整块下方，使期导板紧贴股骨后髁，1枚有头螺纹钉拧入顶部固定孔中，旋转修整块，直到 后髁与胫骨的截骨面平行。

1枚有头螺钉拧入外侧固定孔中，6mm钻头钻入前中间孔内中稳定修整块。

提示：

1、修整块轮廓与相应的股骨假体外形轮廓相匹配；

2、修整块尽可能偏外侧放置，与股骨外侧髁的外侧边缘齐平；

3、修整块紧贴股骨远端截骨面和股骨后髁，适当的修整块的前方应露出2-3mm的骨组织；

4、修整块的尺寸在两个尺寸之间，通常会选择较小尺寸。

股骨三合一截骨

在股骨修整块导向器的头端上方使用圆凿，创建一个3-5mm 深的圆槽；

按照如下顺序进行股骨截骨: 1、105°后方截骨 2、前方截骨 3、后斜面截骨；

提示：股骨后髁截骨时，上抬摆锯，避免后髁过多截骨。

安装股骨假体试模，测试屈伸间隙

安装股骨假体试模。

使用胫骨试模测试屈曲和伸直间隙。

提示：确认屈曲间隙＞伸直间隙2-3mm

胫骨准备

使用系统手柄，插入与选定胫骨试模匹配的胫骨模板，敲击到位，确保与胫骨平台前缘齐平，紧贴外侧壁。

按照如下顺序进行胫骨准备: 1、胫骨钉孔钻准备胫骨固定钉孔并保持原位 2、往复锯预先准备龙骨槽 3、胫骨骨刀 挖除龙骨槽中的骨 4、胫骨龙骨试模通过插入槽内，敲击到位。

股骨表面钻孔、“鸡尾酒”注射

60毫升“鸡尾酒”注射在韧带止点、后关节囊和切口周缘。

骨表面钻孔，冲洗器彻底清洗，确保截骨面彻底清洁、干燥，以利于骨水泥固定。

提示：为确保术后的镇痛效果，“鸡尾酒”要足量，局部浸润范围要广。

安装胫骨假体

胫骨平台截骨面和胫骨假体背面均匀涂抹薄层骨水泥，骨刀压实。

将胫骨假体置于准备好的胫骨截骨面上，使用胫骨打击器将胫骨假体敲击到位。从胫骨假体的后部开始，往前移动。

清除胫骨假体周围溢出的骨水泥

提示：

1、胫骨假体应轻轻按压，轻轻敲击，切勿重锤，因为这样可能导致胫骨平台骨折。

2、需要确认所有的骨水泥都已从胫骨假体的近端表面移除，特别是在后方和侧壁的骨水泥，因为这些残留将阻止聚乙烯假体的正确组装 。 

安装股骨假体

股骨假体背面均匀涂抹薄层水泥，通过抽吸 5mL骨水泥的注射器将骨水泥注入2个股骨钻孔内，用手指将股骨髁表面均匀涂抹骨水泥。

膝关节屈曲110°，将股骨假体安装到位，打压器压实，清除假体周围多余的水泥。

插入垫片

彻底清洁胫骨托表面，确定锁定区及中部卡轨无碎屑及骨水泥，插入垫片试模。

伸直膝关节，直到骨水泥固化，取出垫片试模。

骨水泥固化后插入聚乙烯垫片，后方滑入至最后端，下压前方到位，锁定垫片。

提示：确保无周围软组织卡压在垫片下方。

外侧单髁置换关键技术

关节技术1：垂直内旋截骨

• 内外旋:胫骨矢状锯切应轻微内旋约10 - 15°，以避免在伸膝时股骨假体与棘突撞击，在屈曲时与髌骨撞击；

• 也可以纵向劈开髌韧带，通过该裂隙进行胫骨矢状锯切 。  

关节技术2：股骨假体与胫骨假体垂直放置

股骨假体尽可能向外侧放置，股骨与胫骨假体中心保持一致，并于胫骨假体垂直。

关节技术3：伸直位确定胫骨假体厚度

• 外侧副韧带屈曲位松弛 

• 屈曲间隙>伸直间隙

• 内侧髁抬升仅2mm，外侧髁抬升可增加到7mm 

• 增加垫片厚度很容易使外侧间室张开

• 在屈曲位要避免过度填塞而导致膝内翻 

 关节技术4：恢复关节线

重建关节线：意义重大，因为关节线的抬高可能导致不稳定。

可能抬高关节线的操作：

• 过度研磨股骨远端，试图匹配屈伸间隙；
  

• 屈曲位选择垫块厚度导致外侧间室过度填塞。

外侧间室在自然屈曲状态下松弛，将允许更厚的胫骨垫片插入。

所以外侧UKA应在伸直位选择垫片厚度，从而达到“平衡”。

要避免关节线抬高和外侧间室过度填塞 。

关节技术5：理想下肢力线

• 确定合适的术后力线对改善LUKA疗效非常重要；

• 过度矫正导致膝内翻，进而发生内侧进展性OA，而内侧OA是LUKA失败的最常见原因，应避免矫枉过正；

• 目标力线是恢复5°-7°生理性胫股角； 

• 理想下肢力线为轻度矫正不足，保持轻度外翻 （＜3°）；

• 正确的方法：垫片厚度始终在伸直位进行判断，屈曲位可接受2-3mm的间隙。
  

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术前

术后6周