01
引言
筋膜室综合征
超过25%的Lisfranc损伤病例可能并发或引发筋膜室综合征。若怀疑存在筋膜室综合征需行筋膜切开减压。
复位成功前肿胀难以消退。但手术干预前仍需评估软组织覆盖情况。
术前计划
强烈建议针对此类复杂损伤制定详细术前计划，步骤包括：
1.确定哪些关节不稳定2.判断不稳定性源于骨性损伤或韧带损伤
3.制定各损伤最佳重建方案
4.确定内侧柱与外侧柱长度恢复的关键点
5.评估韧带损伤稳定需求并规划（包括柱间韧带不稳定性）
手术顺序
Lisfranc损伤存在高度异质性，需个体化制定治疗方案。
通用分步重建策略可参考：
1.恢复楔骨与舟骨间解剖关系
2.重建第二跖骨与中间楔骨正常解剖关系（为后续复位奠定基础）
3.重建第二跖骨与内侧楔骨正常解剖关系
4.按第1→第3→第4→第5跗跖关节的顺序处理跗跖关节损伤
固定原则
第1-3跗跖关节骨性损伤首选重建，无法重建时行关节融合。
无骨性损伤的不稳定关节选择融合或临时固定尚无明确指南，取决于术者偏好与整体伤情。
通常第1-3跗跖关节融合对足功能影响较小。
第4-5跗跖关节应保留活动性，首选克氏针临时固定。部分术者倾向先用克氏针临时固定所有损伤，验证足部稳定性与功能后再行钢板螺钉最终固定。
手术时机
软组织损伤程度与患者生理状态共同决定手术时机。
02
术中关节不稳定性判定
影像增强下应力位摄片可辅助术前评估。
或者，术前拍摄负重位X线（若患者可耐受）。
这些影像有助于判断楔骨与跖骨间韧带不稳定性。
外翻应力前后位
施加外翻应力可观察到：
1. 第二跖骨相对于中间楔骨外侧移位
2. 第一跗跖关节破坏
3.内侧楔骨与第二跖骨间隙增宽（提示Lisfranc韧带损伤）
1.全部跖骨外侧移位
2.中柱与外侧柱外侧移位
3.单独中柱外侧移位
第一跗跖关节跖侧加压内侧视图
在第一跗跖关节跖侧施压可识别关节背侧关节囊不稳定性。
正常情况跖骨背侧皮质应与楔骨背侧皮质共线。跖骨基底背侧移位超过楔骨平面提示第一跗跖关节不稳定。
03
复位
闭合复位
麻醉下沿轴向施力牵引并反向损伤机制复位。
若闭合复位无法实现关节解剖复位，可能因骨块阻挡或软组织嵌顿所致，需行直接切开复位。
04
入路准备
患者取仰卧位，膝关节屈曲90°。
手术入路选择
根据骨折形态选择入路，常用入路包括：
• 背外侧入路30.中足的背外侧入路（AO官网版）
• 背内侧入路
• 内侧通用切口
• 舟骨经皮入路
• 克氏针/钢针置入安全区
●所有Lisfranc损伤均累及第二跗跖关节。通过稍延长内侧切口可同时处理第一、第三跗跖关节。
●附加穿刺切口可能用于拉力螺钉/纤维带（fiber tape ）置入（例如内侧至中间楔骨拉力螺钉）。
05
手术步骤
步骤1：内侧与中间楔骨间不稳定
若损伤累及内侧与中间楔骨间不稳定，可选择临时/最终固定或融合：
• 内侧楔骨至中间楔骨置入定位螺钉（图示）
• 弹性动态固定
• 行楔骨间关节融合（拉力螺钉不得进入内外侧楔骨间关节）
步骤2：第二跗跖关节不稳定（若存在）
重建第二跖骨与中间楔骨解剖关系，此为其他跗跖关节复位基准，精确对线至关重要。
韧带不稳定性
复位
●经远端至近端髓内置入克氏针作为操纵杆实现轴向对线。
●影像增强下验证前后位轴向对线与侧位背跖面对线。
●将克氏针穿过关节固定至中间楔骨维持对线。
固定
跨关节置入定位螺钉维持复位。
若需关节融合，关节准备后置入跨关节拉力螺钉并植骨。
注意拉力螺钉可能干扰其他内植物（如Lisfranc韧带稳定装置）或因第二跖骨近端粉碎禁忌使用，此时可选用Lisfranc钢板（或塑形2.7mm锁定钢板）。
第二跖骨近端骨折导致不稳定性
根据骨折类型选择：
• 拉力螺钉（部分关节内骨折）
• 钢板±拉力螺钉（关节面可重建的完全关节内骨折）
• 锁定钢板±拉力螺钉（骨质疏松或无法置入拉力螺钉的完全关节内骨折）
• 长度稳定/不稳定骨折一期融合（关节面无法重建）
若复位固定后跗跖关节仍不稳定，可临时应用桥接钢板至骨愈合。或者，跨关节拉力螺钉行一期融合。
步骤3：Lisfranc韧带断裂
目标：复位并加压第二跖骨基底至内侧楔骨，提供稳定性。
Lisfranc不稳定性
复位
●在第二跖骨基底外侧与内侧楔骨内侧预钻孔便于复位钳放置。
●使用尖端复位钳复位第二跖骨基底至内侧楔骨，注意避开计划螺钉通道。
●可经皮应用复位钳沿Lisfranc韧带方向加压。
●直视与影像验证复位效果。
稳定
固定方式可选：
• 第二跖骨基底至内侧楔骨定位螺钉（或反向）
• 弹性动态固定
若第二跖骨基底粉碎，可改为第一、二跖骨间置入定位螺钉。
步骤4：第一跗跖关节不稳定（若存在）
韧带不稳定性复位
纯韧带损伤使用尖端复位钳复位关节。
固定
置入定位螺钉实现稳定，可双螺钉增强稳定性。
螺钉孔需埋头处理防止头端突出。
第一跖骨近端骨折导致不稳定性，处理方案同第二跖骨近端骨折。
步骤5：第三跗跖关节不稳定（若存在）
韧带不稳定性复位
使用尖端复位钳复位关节。
固定/融合
至少置入一枚远端至近端髓内螺钉实现固定或一期融合。
或者，可以应用塑形2.7mm桥接钢板临时稳定至愈合，钢板需贴合骨面并用锁定螺钉或中和模式螺钉固定。
第三跖骨近端骨折处理同前。
步骤6：第四、五跗跖关节不稳定（若存在）
●外侧柱骨折按跖骨骨折处理方案先行处理，后用克氏针将第四、五跖骨固定至骰骨。
●韧带不稳定性或内侧柱固定后残余不稳定按以下处理。
复位
外侧移位跖骨需用复位钳解剖复位至骰骨。
直视与影像验证复位效果。
固定
经第四、五跖骨基底至骰骨置入克氏针固定。一旦愈合，拔除克氏针。
06
术后护理
敷料
首层应用非粘性抗菌敷料，足趾至膝部缠绕无菌衬垫，加强内外侧及后方衬垫。
●前两周采用三面石膏托制动，前方留空容纳肿胀。确保石膏内外侧垂直部分无重叠，且避免压迫腘窝与小腿。
●纯韧带损伤行弹性固定者可早期负重并应用行走靴。
随访
●指导患者垫高患肢（坐位时足部置于腰与心脏中点），严重肿胀需仰卧位抬高。
●避免足跟直接受压预防压疮。
●手术室敷料通常留在原位，直到术后2周首次复诊更换敷料并摄片，疑似感染或筋膜室综合征需提前拆开检查。
●严格非负重至影像学愈合且克氏针（6-12周）/桥接装置（≥12周）拔除。
●鼓励每日足趾活动，早期避免正规理疗。
●出现腓肠肌挛缩需行松解术（多见于中后足损伤）。
