今天主要跟大家讨论一下恐怖三联征的重建。恐怖三联，最主要的问题就是不稳定！骨性和软组织损伤的综合结果，针对这个问题，国外的学者讨论了一个手术流程图，来跟大家分享讨论一下。
该手术流程包括5个原则：
1、重建冠突稳定性（II型和III型通过固定骨折，I型由于骨折块太小，只修复前关节囊）；
2、重建桡骨头的稳定性（固定骨折或者进行假体置换）（别忘了环状韧带）；
3、重建外侧稳定性（修复外侧副韧带复合体）；
4、重建内侧副韧带和后侧的不稳定结构；
5、应用旋转中心外架来给那些修复不了的软组织提供稳定条件，让其瘢痕化，同时可以使关节早期活动。
体位：可以采用平卧或侧卧位，侧卧的好处在于，可以走内侧入路或打外固定架更加方便。
入路：一般分三种，一种还是标准的外侧入路，如果实在不稳再行辅助内侧入路；第二种，后侧入路，显露范围就比较大，走两侧都可以；同时，还有学者提出走前方入路。
其实外侧入路能修大多数的损伤，你需要仔细，耐心的进行缝合与修复。
注意层次，由深到浅，逐层修复，层次顺序如下：
冠突骨折修好了吗？
前关节囊封紧了吗？
桡骨头钉到位了吗？
外侧副韧带都重建好了吗？
伸肌总腱也都重建好了吗？
桡骨头不碎的时候确实不好修冠突，当桡骨头整个掉下来的时候，我们可以暂时将他拿开去缝合冠突的小块（I型）。
先进行缝合，注意缝合的是牵拉骨折块的腱性部分；
然后再鹰嘴部分用过线器将线拉紧，先不要打结！
一组线不行可以采用两组，配合专门的过线器，比较方便。
对于颈部横断的桡骨头骨折，我们也可以采取两枚空心加压埋头螺钉来进行固定，这样就不用担心安全区的问题，但是螺钉的长度一定要够长，并且要置于关节面下方，对关节有一定损伤。
修外侧副韧带注意先修关节囊和环状韧带，还是之前提到的三个点，桡骨头侧，尺侧，肱骨侧。
肱骨侧可以打铆钉，然后根据脱位的趋势，主要的将对抗脱位的两个点仔细缝合，拉紧缝线打结，一般是先将桡骨头侧，与肱骨这侧先修复，先把前关节囊和韧带拉紧打结。
然后，再拉紧打结冠突的骨折块缝线，这样可以更好的稳定没有骨折修复的冠突，即前方的稳定结构。
然后，将伸肌总腱与肱骨侧的铆钉相互拉紧缝合。
最后缝合筋膜，也要拉紧。
外侧重建完毕，检查关节稳定性。肘完全伸直旋后位，（最不稳定的位置）来上下移动肱骨远端，关节稳定，不用进一步内侧切口和外固定架治疗了。
术后
内侧入路治疗图，注意显露尺神经；
前方入路图，注意两个神经以及血管，可以较好的固定骨块，但是修复内外侧副韧带比较困难。
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 ，发表国际sci论文10余篇，《好医术》专栏作者。
个人公众号：骨秘籍
