股骨颈骨不连越来越常见，尤其在年轻人中，不适宜早期进行人工关节置换，如何进行保髋治疗就成为了人们关注的重点。
一
基本信息
了解血供和骨折的类型。
重要的四个血供：（1）股深动脉；（2）旋股外动脉；（3）圆韧带动脉；（4）旋股内动脉。
Garden分型与Pauwels角
Garden分型在指导年轻人股骨颈骨折时并不如老年人那样有用，该分型基于X线。
Garden分型
Ⅰ 型：不完全性头下型骨折。外翻或嵌插型损伤，内下方皮质仍保持连续，呈青枝骨折，远折端轻度外旋从而在 X 线上出现嵌插的假象。远折段内侧的压力骨小梁外翻，近折段内收。在无防护的状况下，这种骨折随时都可能变成完全骨折。
Ⅱ 型：完全性头下型骨折，无移位。内下方的股骨距断裂，但股骨头骨折块无倾斜。与 Ⅰ 型骨折类似，完全骨折后的骨折端也在外旋应力的作用下呈现典型头下型骨折的嵌插移位。
Ⅲ 型：完全性头下型骨折，部分移位。两骨折块后方支持带的附着保持完整，股骨颈后部的皮质未发生粉碎。远折端外旋，因此股骨头骨折块外展内旋，与 X 线上股骨头内压力骨小梁的方向一致（外展）。如果没有有效的固定，支持带撕脱、后方菲薄的皮质破碎，从而发展为 Ⅳ 型骨折。
Ⅳ 型：完全性头下型骨折，完全移位。后方支持带等软组织铰链分离，股骨颈皮质破碎，骨折端相互分离，股骨头骨折块在髋臼内的位置基本恢复正常。股骨头压力骨小梁的位置也相对正常，X 线上与髋臼骨小梁的对线向连续。
Pauwels角则对于预后的判断更加有用。角度越大，剪切力越大，骨不连的概率越大。
Garden 分型不单纯只区分是否完全骨折是否完全移位。股骨头压力骨小梁与髋臼骨小梁的相对位置也是一个重要参考。
Pauwels分型是目前临床上较为常用的股骨颈骨折三种分型方法之一，他是根据骨折线方向进行分型。另外两种常用分型方法分别根据骨折的解剖部位（头下型、颈中型、基底型）和骨折移位程度（Garden分型）进行分型。
I型骨折：骨折端主要受压缩应力，可以不用内固定。
II型骨折：骨折端存在剪切应力，对骨折愈合存在不良影响。内固定有助于减小剪切应力促进骨折愈合。
III型骨折：剪切力占主要作用和髋部肌肉的内翻应力共同造成骨折端的移位和内翻塌陷，必须进行手术。
对Pauwels I型骨折目前主要治疗方式为非手术治疗或者空心松质骨螺钉固定，它的特点是不暴露骨折局部、经皮穿钉、对机体创伤小、对股骨头的血运破坏少，且可使骨折面加压，加速骨折愈合。
垂直剪切力大的Pauwels II型和III型骨折，目前主要采用钉板类内固定物，其中以动力髋螺钉 ( DHS) 应用较广，固定的主钉可在套筒内滑动，保持骨折端接触加压，有利于骨折愈合。
Pauwels角经常测不准，因此有学者提出了改良测法。首先拍摄标准的正位片。髋部伸直，足部内旋约 15-20°。以股骨干中轴线作为参考基准线，经股骨头上缘做一垂线与之相交，再做骨折线相交于股骨头上缘垂线，则骨折线与上缘垂线的夹角为 Pauwels 角。
因此无论患者拍照时的体位如何都不会改变 Pauwels 角度。
二
金标准治疗
三枚平行的空心螺钉固定。
固定的前提是解剖复位，复位情况与坏死的骨不连直接相关。
固定又分为两种固定方法，一种为左侧两枚固定在股骨距处，第二种为中心分布，第一种在生物力学上更具有优势。
其他固定方法……
尽管再好的固定也会出现骨不连，0-5%出现在没有移位的骨折中，9-35%出现在移位的骨折中。
Leighton’s 股骨颈骨不连分型
i. Type - Inadequate fixation or non-anatomic reduction.
固定不佳、非解剖复位
ii. Type - Loss of fixation with fracture displacement
固定失效、骨折移位
iii. Type - Fibrous non-union with no displacement and intact fixation
骨不连但无移位，内固定完整
Sandhu股骨颈骨不连分型
Grade I (近端骨块>2.5 cm, 不规则的骨折边缘，骨折断端间隙<1cm，股骨头血运较好) 固定愈合率可达100% 。
Grade II (近端骨块>2.5 cm，光滑的骨折断端，骨折断端间隙介于 1 - 2.5 cm 之间, 股骨头较好的血供) 固定愈合率 89%。
Grade III (端骨块>2.5 cm，光滑的骨折断端，f骨折断端间隙>2.5 cm，and 股骨头血运不佳) 固定愈合率33%。
三
为什么股骨颈常发生骨不连？
1、缺少骨膜，成骨能力差；
2、持续的关节液冲刷影响骨折生长；
3、常伴随股骨头颈血供的损伤；
4、年轻人常有高能量创伤。
四
骨不连的影响因素有哪些？
i. Inaccurate reduction.复位不良；
ii. Unsound or loss of fixation.固定不牢固；
iii. Vascular insufficiency.血供不充分；
iv. Posterior comminution.后侧粉碎；
v. No treatment.没有进行相关治疗。
五
缺血性坏死与骨不连
1、骨量正常的患者有较高的坏死率；
2、血供情况与预后好坏十分相关；
3、一些骨不连的患者头没有坏死，头坏死也不一定发生骨不连；
4、后侧粉碎中60%都发生骨不连；
5、不治疗的移位的股骨颈骨折一般都会形成骨不连。
六
相关检查
X线、骨扫描、CT、MRI、血管造影等......以上检查综合评估骨折情况、血供情况、内固定情况。
七
保髋治疗方法有哪些？
1、单纯固定；
2、截骨+固定；
3、肌骨瓣+固定；
4、皮质骨植骨+固定；
5、带血管的游离腓骨+固定；
6、松质骨植骨+固定；
7、截骨+植骨+固定；
8、固定+富含血小板血浆；
9、其他……
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 发表国际sci论文10余篇。
个人公众号：骨秘籍
