病例介绍
患儿，男，11岁，跌倒致左前臂疼痛、肿胀、活动受限4小时。
查 体：左前臂皮肤完整，肿胀、畸形明显，可及骨擦感与 骨擦音。左手拇背伸、对掌、分并指活动可，桡动脉搏动可及，末梢血运良好，无明显感觉异常。
X 线 片：左尺桡骨骨干中段横形骨折（图1-4-1）。
手术方法
1.弹性髓内钉选择：
尺、桡骨通过骨间膜形成一个整体， 在前臂只需在尺、桡骨各行一枚弹性髓内钉固定即可。 测量本例髓腔最狭窄处直径为4.0mm，术中选用弹性 髓内钉直径为2.5mm。将选择好的弹性髓内钉放置于骨折平面，于“C”型臂X线机下透视，确认直径是否适宜（图1-4-2）。
2.预弯弹性髓内钉：
前臂弹性钉需适当预弯。一手把持弹性钉钉尾，一手用取出钳固定 钉尖部，均匀用力，使预弯的弹性钉弧度光滑（图1-4-3a）。预弯好的弹性钉弧弓顶点 位于骨折部，髓内钉钉尖与弧形平面一致（图1-4-3b）。“T”型把持器长柄指示弹性髓 内钉弧度平面，便于术中调整弹性钉指向（图1-4-3c）。
3.前臂远端切口与显露：
患儿仰卧位，患肢外展并置于透光手术台上（图1-4-4a）， “C”型臂X线机置于侧方，确保可透视前臂全长（图1-4-4b）。桡骨进钉点位于桡骨 远端骺板以近1～2cm（图1 - 4 - 4c）。自骨皮质进钉点水平向远纵行切口（图 1-4-4d）。进钉点位于前臂远端桡背侧，桡侧腕伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间（图 1 - 4 - 4e）。拉开保护桡神经浅支与伸指肌腱，尽量靠近桡侧腕伸肌肌腱 。
4. 弹性髓内钉置入：
垂直于桡骨远端干骺端插入开路器（图1-4-5a,b），穿透皮质后 与骨干成45°角进入，所开孔应比所选髓内钉直径略大，不要损伤骨骺板（图1-4-5c）。髓内钉尖与骨皮质垂直插入髓腔（图1-4-5d）。然后旋转180°, 使髓内钉与 髓腔平行（图1-4-5e）。如果需要，使用“C”型臂X线机检查髓内钉的位置。推进弹性 髓内钉至骨折端（图1-4-5f）。
5.桡骨骨折复位与固定：
调整弹性髓内钉钉尖方向使其与骨折线垂直（图1-4-6a）。牵 引下复位，恢复桡骨长度（图1-4-6b）。利用弹性钉钉尖处形态，推进弹性钉通过骨折端（图1-4-6c），至桡骨近端干骺端，钉尖朝向尺侧，以利恢复骨间膜形态（图1-4-6d）。
6. 前臂近端切口与显露：
尺骨进钉点位于尺骨近端干骺端，位于鹰嘴骺板以远1~ 2cm（图1-4-7a）。自进钉点向近端延伸做切口（图1-4-7b，c）。 分离软组织至骨质 （图1-4-7d）。
7. 置入弹性髓内钉：
垂直于尺骨近端干骺端插入开路器（图1-4-8a），穿透皮质后与 骨干成45°角进入（图1 - 4 - 8b）。髓内钉钉尖与骨皮质接近垂直插入髓腔（图1-4-8c），然后旋转180°, 使髓内钉与髓腔平行（图1-4-8d）。如果需要，使用“C”型 臂X线机检查髓内钉的位置。推进弹性髓内钉至骨折端（图1-4-8e，f）。
8. 尺骨骨折复位与固定：
调整弹性髓内钉钉尖方向使其与骨折线垂直（图1-4-9a）。 牵引下复位，恢复尺骨长度，利用弹性钉钉尖处形态，推进弹性钉通过骨折端（图 1-4-9b），达尺骨远端干骺端，使弹性髓内钉钉尖朝向桡掌侧（图1-4-9c）。
9. 关闭切口：
剪断弹性钉钉尾，保留皮质外约1cm，逐层关闭切口并确认前臂旋 转及腕关节屈伸活动良好。术中前臂正侧位X线片确认骨折复位及内固定位置（图1-4-10）。
要点总结
弹性髓内钉为儿童不稳定前臂骨折首选治疗。
弹性髓内钉可适当预弯并注意实现“钉尖相对”以重建前臂骨间膜张力，恢复前臂旋 转功能。桡骨解剖结构相对尺骨位于前臂深层，多需先行桡骨固定，桡骨长度恢复后更利于尺骨复位。
桡骨进钉点位于前臂远端桡背侧，于桡侧腕伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间，尽量靠近桡侧腕伸肌肌腱。桡侧腕伸肌肌腱在腕关节水平活动度较小，而拇长伸肌肌腱在腕关节活动范围较大，如果进钉点过于靠近拇长伸肌肌腱则有可能导致肌腱磨损甚至断裂。
弹性髓内钉钉尾剪断时尽量光滑，由于前臂软组织较少，钉尾保留皮质外1cm即可。
典型病例
病例一
女，6岁，摔伤致右前臂肿胀、压痛、畸形、活动受限，诊断为右尺桡骨骨折，行右尺桡 骨骨折闭合复位弹性钉内固定术，术后恢复良好（图1-4-11～13）。
病例二
女，10岁，摔伤致左前臂肿胀、压痛、畸形、活动受限，诊断为左尺桡骨骨折，行左尺 桡骨骨折闭合复位弹性钉内固定术，术后恢复良好（图1-4-14～16）。
病例三
男，12岁，摔伤致右前臂肿胀、压痛、畸形、活动受限，诊断为右尺桡骨骨折，行右尺 桡骨骨折闭合复位弹性钉内固定术，术后恢复良好（图1-4-17～19）。
声明：文章来源于：《天津医院小儿骨科规范化操作手册》 主编：杨建平 张中礼 版权归原作者所有！
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