引言：20多岁的腰椎间盘突出症患者，没有需要融合的指征，患者自己执意要选择融合手术，而非髓核摘除术，原因是拒绝接受腰椎间盘突出症复发。这种情况时，如何处理？ 

      对于保守治疗效果不佳、需要手术的腰椎间盘突出症患者，髓核摘除术是最常用的手术方式。欧美日以显微镜下髓核摘除术为主，国内以脊柱内镜下髓核摘除术为主。那么髓核摘除术后再手术率是多少呢？我们从一个“小视角”和一个“大视角”分别看看。

1、小视角：一名主刀8年间的患者数据

单一主刀从开始进行髓核摘除术的8年间（2006-2013），共441名患者，完成5年随访的有394名，随访率89.3%。随访期间观察再手术的发生情况和原因分析。

再手术原因从高到低依次是椎间盘突出复发（22例，7.01%）、腰椎滑脱或不稳（9例，2.28%）、感染（5例，1.27%）、硬膜撕裂（4例，1.02%）、硬膜外血肿（3例，0.76%）、脊柱侧弯（2例/26例术前存在脊柱侧弯，7.69%）、椎板切除节段新的椎间盘突出（2例/114例，1.75%）、减压不足（1例，25%）、椎间孔狭窄（1例，0.25%），总体再手术率49/394，12.4%。

文中作者给出了出现这些并发症的主刀时间，即主刀医生的经验对并发症的影响，作者认为：1）手术早期容易出现硬膜外血肿、减压不足、减压过度（导致医源性不稳）。2）髓核摘除术在脊柱侧弯或者说椎体存在侧方滑移时的手术效果不佳，再手术率较高，且在术后早期就会需要再手术。

文中病例：69岁女性，右下肢放射性疼痛。存在脊柱侧弯，髓核摘除术后2月进行了融合手术。

2、大视角：systematic review

这篇文章回顾了35篇关于腰椎术后再手术的文章，对比了髓核摘除术和融合手术再手术率的情况，我们重点摘录出来髓核摘除的相关结果。

上表可见大样本（>1万例患者）的数据结果5年再手术率为12%-14%，和文献一结果相似。

当然，融合术后再手术率也不低，约14%。也就是说两种手术方式再手术率相近，但是，差别是巨大的。融合手术二次手术的原因主要是：临近节段退变（ASDs）、感染、内固定失败。而髓核摘除术二次手术的原因主要是：复发、腰椎不稳、感染。

三、阅读感受     

3.1文献一，主刀医师就职于日本东京医科大学骨科和船桥市骨科医院。能够详细追踪记录自己手术的远期效果，是难能可贵的。通过他的回顾，可见一名外科医生随着手术技术成熟，有些并发症会减少，比如：减压不足、硬膜撕裂、术后血肿；有一些并发症是难以避免的，比如：远期复发。

3.2髓核摘除术5年内因复发而二次手术率约7%，约15名患者中1名，其实不算高。如果去掉高危因素（腰椎不稳、退行性侧弯等），会更低。

3.3其次，髓核摘除术难度较小，并发症较少、严重并发症更少，而融合手术对正常结构破坏较大，导致严重并发症的可能性也更高。融合手术是终末手术、最终手段。

3.4再者，髓核摘除术后二次手术，无论是再次行髓核摘除术，还是需要行融合手术，手术操作都简单的多。而融合术后出现的二次手术，无论是ASDs、感染、内固定失败，都是较棘手的问题，手术难度都较前者高的多，满意率低得多。

3.5最后，髓核摘除术费用低，节省医保资金。

3.6讨论到这里，引言中的问题就很明显了。患者选择融合手术是因为他获取的信息存在偏差，也许是通过视频网站、也许是科普文章、也许是亲朋好友、也许是其它途径。但是，他没有充分理解不同手术方式的潜在优缺点，在不完整的信息影响下做出了不恰当的选择。

愿每个患者

获得足够的信息，

做出合理的选择，

接受恰当的手术，

得到预期的结果。

参考文献：PMID：31415462，29956000

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