第一步：手术区准备
双下肢都消毒，粘贴型塑料薄膜手术巾用于隔离手术区与会阴及周围邻近的皮肤。
用1块大的U 形手术巾将髋部与会阴及腹部皮肤隔开，对侧同样准备。
第2块手术巾横跨骼前上棘上方水平，完全将手术区 域与胸腹部隔开，非手术侧也准备。另外巾单压实中间(会阴)部分。
用洗必泰刷洗双下肢，然后用洗必泰和酒精消毒(技术图1A)。
切口区擦干燥以利于更好地粘贴Ioban手术巾(3M,St.Paul,MN)。铺中单，并在肛门和会阴处放置一条手术巾。将双下肢从支撑器上移开，术者抓起足部，以双层厚的布袋进行包裹。不通透的手术单从手术台尾铺至患者的臀部。这个U 形单是双侧放置的。第二个U 形单仅铺在手术 侧。条状单密封手术部位的上部(技术图1B)。
非手术侧袜套要求展开至大腿上段水平，双侧巾单铺在双下肢上，但不超过袜套。应用Coban 手术巾(3M) 安全保护(技术图1C)。
手术部位剪一个长方形的窗口，两边用皮钉固定。手术部位用洗必泰和酒精或聚维酮碘和酒精溶液准备(技术图1D)。
技术图1 A. 双下肢准备。B. 第一块无菌U 形 单。C. 双侧袜套。D. 手术侧隔离。
第二步：皮肤切口
标记骼骨前上棘(ASIS) 和大转子，在ASIS 的远端和外 侧一横指做一长3～4 in(7.62～10.16 cm)的斜行皮肤 切口标记。然后用IOBAN 巾将此窗口密封(技术图2A)。
切开皮肤、皮下组织至阔筋膜，辨清肌肉上面的筋膜，筋膜切口直接在肌肉上，而不是在肌间隙处。太靠内侧在间隙上和太外侧在阔筋膜上(技术图2B)。切开筋膜，钝性向内侧提。用手指做分离，手指必须放 在肌腱内侧，向下到阔筋膜张肌和股直肌之间的间隙，行钝性分离(技术图2C)。
钝性Hohmann 拉钩放置在股骨头外侧，第二个双角 Hohmann 牵开器放置在股骨外侧(大转子)。将Hibbs 拉钩置于股直肌的内侧。辨清环股外侧血管的升支并 电凝或结扎(技术图2D)。
松解阔筋膜张肌和股直肌间隙的筋膜，允许股直肌向内侧滑动，并在股骨颈内侧放置第二个钝性Hohmann 牵开器。然后用Cobb 拉钩将股直肌从前髋 关节囊中分离出来，并在前柱上放置一个钝性的眼镜蛇拉钩。
技术图2 A. 皮肤标记ASIS、大转子和皮肤切口。B. 筋膜覆盖的阔筋膜张肌肌腹。C. 将筋膜从阔筋膜张肌上剥离，钝性分离 至阔筋膜张肌和股直肌之间的Smith-Petersen间隙。D. 识别旋股外侧血管的升支 (B 、D 图版权：Jonathan Yerasamides, MD)。
第三步：髋臼的准备
充分暴露髋关节前侧关节囊。电凝穿支血管，H 形切开关节囊并切除。2个钝性Hohmann 牵开器均置入囊内，确定股骨颈骨折，在骨折远端做45°角的股骨颈截骨术。通常，在截骨和骨折部位都可以使用钝性骨刀来切除骨折颈。如有必要，也可在头下区域进行近端截骨，以切除该部分。股骨头用动力丝锥取出。然后在小转子下方用点状Hohmann 拉钩牵开，将腿置于4字形位以评估截骨水平并进行内侧关节囊松解。(小转子上方的关节囊从股骨距上松解)。一旦截骨水平被确定是满意的，腿被放回一个中立的位置。必要时进行额外的股骨颈部切除。在髋臼周围放置3个牵拉钩。将钝头眼镜蛇拉钩放置 在关节盂唇上，关节囊和股直肌下；在髋臼横韧带水平 放置双角Hohmann 拉钩；在髋臼后部放置点状Aufranc 拉钩(技术图3)。
检查髋臼以取出任何骨碎片和碎片，然后测量大小。髋臼的大小应该用双极或单极假体试模来确定，以确 保在不过度填充髋臼的情况下有良好的匹配。这可以通过放置试件时有良好的吸紧感来实现。
技术图3 用3个牵拉钩显露髋臼。
第四步：股骨准备
然后将注意力放在股骨上。将桌腿延长30°。非手术的腿放在一个有衬垫的 Mayo 支架上。将术侧腿摆成4字形位置于非术腿下 方(技术图4A)。
第二助手把一只手放在膝关节上，下推并内收小腿，从而使手术的股骨产生外旋、伸展和内收。双足拉钩沿股骨颈后部放置，双角拉钩沿股骨颈前部放置(技 术图4B)。
下一步是进行股骨松解做股骨准备。松解包括上关节囊或外侧关节囊，当腿处于外旋位置时，该关节囊悬垂在大转子内侧前方。应显露大转子的内侧。此外，下子肌、闭孔内肌和上肌组成的联合腱可能需要松解。偶尔，挛缩的髋部的梨状肌腱可能需要松解(图4C)。
技术图4 A. 股骨准备手术台的位置。B. 非手术腿的位置和第二助手操作的手术侧腿。C. 右髋关节上部关节囊松解示意图。D.松解后股骨近端的暴露。
一旦股骨近端充分暴露，股骨近端有时用偏距式骨刀开槽。更常见的是用一条弯曲的开髓器开口。用弯锉和咬骨钳进一步打开髓腔，在此区域用刮匙、咬骨钳再次清除股骨转子内侧。弯锉刀开髓来感觉骨皮质和了解股骨的方位(技术图4D-F)。
按顺序扩髓直到有紧实感为止。髓腔锉应能有旋转稳定性。中立位扩髓，并根据膝关节、股骨距以及股骨颈后部的位置来判断旋转中立位(技术图4G)。
扩髓从最小的髓腔锉开始，然后逐渐增大，直到达到合适压配为止。这可以通过术前模板测量和触觉反馈来衡量。每次扩髓时，髓腔锉都要达到其最大深度。如果有明显阻力，髓腔锉应连续进行一系列的小的打进打出。继续扩髓直到完成全部皮质接触。打出的变化提示髓腔锉固定了。最后的固定和大小是通过打出、触觉反馈和不能进展来决定。以最短的颈和标准的股骨颈偏心距试模来复位。股骨头部要小心复位，需要屈曲、牵引、内旋。术者必须小心地转动双极头，使其在股直肌和前方软组织袖套下复位。如果复位困难，通常是太长，需要较小髓腔锉扩髓，股骨颈重新截骨。如果太容易复位，则试模可能太短或偏心距不足。一旦试模合适，腿的长度直接在内踝和足跟附近测量。在中立位和内收位时用外旋和伸直位检查前稳定性，屈曲和内旋来检查后路稳定性。一旦达到满意的稳定性，最后放置假体(技术图4H～J)。
用手将最后的柄放置并打压，直到完全固定。双极人工股骨头是在后台组装，并在干净的台子上压紧(技术图4K、L)。
假体经屈曲、牵引内旋后复位。将手术台放置在水平位置，并铺新的单子，彻底冲洗伤口，并放置一条有远端出口的中等引流量的引流管。关闭切口从用可吸收缝线间断缝合阔筋膜张肌开始，间断可吸收缝线缝合皮下组织。皮肤钉适用于皮肤，用Dermabond 密封，最后密封的水纤维敷料包扎(技术图4M～0)。
技术图4(续) E. 弯曲的探子。F. 弯曲的锉刀。G.试模髓腔锉插 入。H.直接腿长评价。I、J.稳定性评价。K.最后用手放置柄。L.偏 心打击器。M.阔筋膜张肌和筋膜。N.筋膜闭合。O.皮下组织闭合。
声明：文章来源于：《wiesel骨科手术学 第2版 关节重建外科》 总主译· 张长青 总主审 · 曾炳芳 版权归原作者所有！
