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弹响髋与分型
弹响髋，是指髋关节在主动伸屈活动和行走时，出现听得见或感觉得到的响声。依据发生的具体部位来分，弹响髋可以分为3种类型：
①内侧型（髂腰肌型）: 多由髂腰肌腱滑过髂耻隆突或股骨头引起。
②外侧型（髂胫束型）：临床上最多见，由髋关节屈曲和伸展时增厚的髂胫束或挛缩的臀大肌前缘滑过股骨大转子隆起处引起的。
③关节内型：这类弹响髋一般是由一系列不同的关节内病变引起（如一些疏松小体、盂唇破裂等）。现如今，关于髋部关节内病变的描述与诊断的精确性大大提高，因此这类病变不再被当成弹响髋的一部分。
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弹响髋的发生机制
①内侧型：当髋关节由屈曲、外展、外旋位转换成伸展、内旋位时，髂腰肌腱将从外侧半脱位至内侧，从而发生弹响。目前，理论上认为前侧股骨头和关节囊、耻骨隆起及髂腰肌囊是导致短暂阻碍肌腱并产生弹响的原因。估计至少有10%的正常人群偶发无症状的髂腰肌腱的弹响。伴有疼痛的弹响可由严重的外伤或反复多次轻微外伤引发，好发于某些运动，如芭蕾等。出现有症状的弹响时，是否发生确切的结构改变尚未明确。
图1内侧型弹响髋发生示意图
②外侧型：外侧型弹响源于髂胫束在大转子表面的滑动，这通常是由于髂胫束后侧部分或臀中肌前缘的增厚引起的。这些增厚的部分在髋关节后伸时位于转子后方，当髋关节开始屈曲时又滑到前方。大转子关节囊位于髂胫束及大转子间。其跨过臀中肌的肌腱附着处于股外侧肌起点。在某些情况下，弹响髋可能会引起炎症及疼痛。解剖上的易患因素包括髋内翻和双侧髂骨密度较小。髂胫束紧张也可能是一个使病情加重的因素。和髂腰肌腱的弹响类似，髂胫束的弹响可能没有诱因或症状。伴有疼痛的弹响可能在损伤后发生，但更常见的是与重复动作有关。典型的主诉是在斜坡路面上进行下坡跑训练时腿部产生弹响。也有医源性因素的报道，如外科手术使大转子更加突出，或者膝关节周围重建手术使髂胫束产生变化。
图2 外侧型弹响髋发生示意图
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病史和体格检查
1.髂腰肌型弹响髋
病史多变且可能是隐匿的，这是由于特定的重复动作或急性外伤所致。有症状的内侧弹响髋患者一般会出现前侧腹股沟疼痛和可闻及的弹响。患者经常标识爬楼梯或从椅子上做起来时会出现弹响。虽然症状通常都涉及前方腹股沟，但部分患者会诉说有起自胁腹部或骶髂部的不适,可能由腰大肌和髂肌受到刺激所致。体格检查时嘱患者仰卧位，髋关节屈曲超过90°并外展、外旋，检查者将其髋关节摆至伸展内旋位过程中注意倾听有无弹响出现。有时，这是一个患者主动演示比检查者被动引发更好的动态过程。虽然通常症状很明显，但难以捕捉，可能更多的只是患者的主观感觉，而不是检查者的客观发现。如果在患者前方施压可以阻止肌腱弹响，有助于明确诊断。
2.髂胫束型弹响髋
大多数轻型的外侧型弹响髋无症状，但是，在跑步、跳舞等体育运动人群中可能会引起疼痛和不适。和髂腰肌腱发病一样，患者可能会描述发病隐匿，而且由特定的重复动作或急性外伤引发。临床表现主要分为两种：第一种是“髋关节脱位型”，患者主要表示其可感觉到髋关节脱位，而无伴随的疼痛，这种情况主要出现于患者两腿直立时向患侧倾斜或者旋转髋关节。这被称为“假性半脱位”，因为视觉呈现可能提示为髋关节半脱位，但影像学检查一致证明髋关节仍然在位。第二种是“真”外侧髋关节弹响髋，主要表现为在屈伸髋关节时大转子区域出现弹响。患者几乎一直有弹响或半脱位的感觉。这些症状位于髋外侧，并且患者在站立位时通常能够演示出来。与髂腰肌弹响一样,这通常是一个动态过程,患者本人演示比被动检查更好。可以在患者侧卧位并被动伸屈髋时发现弹响。可以在大转子上触及弹响，如果加压能够阻止其发生,则可以确认弹响的起因。0ber 试验可用来评估伴或不伴有症状的、弹响的髂胫束的紧张度。
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弹响髋该如何处理
对于大多数人来说，弹响髋没有症状，不需要治疗。有症状的弹响髋病变多变，但慢性弹响髋并没有明显的长期影响。症状可以自行缓解，但比较少见。
1.非手术治疗
治疗通常包括明确诊断,并让患者相信弹响不会造成伤害或不良预后。除了关节柔韧性和稳定性练习之外，口服抗炎药物对治疗可能也有帮助。对于难治型病例：在一段时间内调整活动方式对减轻症状可能是必需的。为了使患者症状得到暂时缓解以增加其他治疗方法的疗效，可谨慎使用皮质类固醇药物进行注射治疗。
2.手术治疗
（1）髂腰肌型弹响髋
髂腰肌腱最近，有报道称成功的内镜下松解比开放手术效果更好研究发现，几乎有一半内侧弹响髋综合征的患者伴有关节内病变。开放手术中,未能检查髋关节内情况、发现相关病变，可能是导致手术效果不佳的重要因素。
图3 关节镜下松解腰大肌
（2）髂胫束型弹响髋
治疗髂胫束弹响有多种方法。一种复杂的手术操作是“Z字成形延长术”，其手术效果报道不一。一些技术采用了更简单的方法，在髂胫束越过大转子处做一个松解切口。结果显示大多数病例都能有效消除弹响。这使肌腱结构的破坏最小化，减少了手术并发症，并有利于术后康复。开放手术于大转子正中处行一外侧纵向直切口，于肌腱表面行2条平行的或交错的1-1.5cm的横向切口以完成松解。该部位相对血供较少，但是也要注意保证局部止血，并逐层缝合皮下组织以防止血肿形成。
目前针对髂胫束型弹响髋多主张早期行手术治疗，而关节镜微创手术逐渐成为外科医生的首选术式。关节镜下松解髂胫束与传统的开放手术相比，不仅术后疗效明确，更具有美观、瘢痕小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优势。然而，目前对于关节镜下松解髂胫束的切口入路选择和镜下松解方式尚没有规范化的统一标准。关节镜手术常使用两个通道：一个位于大转子尖端的近端，而另一个则位于大转子远端。弹响位置位于两个通道之间。
图4 关节镜下松解髂胫束
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