冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征[1]。
自1967年Likoff等首次报道了一组冠脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，CMVD的研究已历经半个多世纪。2019年，欧洲心脏病学会（ESC）在《慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南》中，将微血管性心绞痛归为慢性冠脉综合征的重要类型。
2020年，ESC进一步发布了冠状动脉微血管功能异常的立场文件。这些进展表明，CMVD逐渐受到临床的高度关注。
1 CMVD的病理机制
从病理生理学角度，CMVD患者的冠状动脉微血管通常存在一系列结构异常，包括：微血管阻塞、壁内小动脉和毛细血管管腔狭窄、毛细血管稀疏等。
此外，在功能层面，CMVD患者还可能出现以下异常：
1.内皮细胞依赖性血管异常：这是CMVD的重要机制之一，表现为一氧化氮（NO）、内皮依赖性超极化因子（EDHF）、前列腺素等物质产生减少或作用减弱。
2.非内皮细胞依赖性血管舒张异常：血管活性物质通过刺激血管平滑肌细胞膜受体和细胞内信号通路而引发血管舒张异常。
3.微血管痉挛：微血管平滑肌收缩异常，可导致局部血流受限，进一步加重心肌缺血。
这些病理改变共同作用，导致冠状动脉微血管的血流调节能力下降，使心肌供血供氧失衡。
2 CMVD的临床特征
CMVD的自然病程往往较为隐匿，许多患者在早期无明显症状，或者症状缺乏特异性，常通过偶然的心脏检查才被确诊。
30％~60％的CMVD患者表现为心绞痛，与冠状动脉阻塞性疾病所致的心绞痛非常相似，通常由体力活动诱发，休息后缓解。
部分患者表现为静息性胸痛，发作时间和诱因不明确。患者可表现为运动耐力逐渐降低或劳力性呼吸困难。
尽管CMVD的症状与冠心病类似，但其冠脉造影检查通常显示冠状动脉无明显狭窄或阻塞，这种错综复杂的表现给临床诊断带来了极大挑战。
3 CMVD的诊断
目前临床尚无诊断CMVD的“金标准”，其诊断须结合以下四方面的证据[2]：
1.临床心肌缺血的症状，如劳力性/静息型心绞痛等表现。
2.经冠状动脉CT血管造影或有创性冠脉造影检查排除阻塞性冠状动脉疾病。
3.客观的心肌缺血证据，如胸痛发作时出现特征性的缺血性心电图改变；运动负荷试验诱发胸痛和（或）缺血性心电图改变等。
4.明确的冠状动脉微循环功能受损证据，如冠状动脉血流储备（CFR）<2.0；冠状动脉微血管阻力指数（IMR）>25等。
具体流程可参考下图[3]。
注：CMVD：冠状动脉微血管疾病；CAD：冠状动脉疾病；FFR：血流储备分数；CFR：冠状动脉血流储备分数；CMR：心脏磁共振；CV：心血管；IMR：微血管阻力指数；Ach：乙酰胆碱；PET：正电子发射型计算机断层显像；MBFR：心肌血流储备；CFVR: 冠状动脉血流速度储备；INOCA：缺血伴非阻塞性冠心病；MACE：主要不良心血管事件
图1 CMVD临床诊断流程
4 CMVD的治疗策略
CMVD的西医治疗思路与冠状动脉疾病类似，包括生活方式干预、控制危险因素（如高血压、血脂异常、高血糖、肥胖等）、药物治疗的综合策略，目的是改善生活质量，预防不良心血管事件发生，降低死亡率。
对于原发性冠状动脉微血管功能障碍，推荐使用β受体阻滞剂、短效硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、尼可地尔、曲美他嗪、雷诺嗪等药物。若不能耐受β受体阻滞剂，可应用伊伐布雷定替代。对于药物激发试验后有微血管痉挛的患者，考虑将钙离子拮抗剂作为一线治疗。
西药治疗在长期治疗中存在一定局限性，如药物会影响患者心率和血压，从而使不耐受患者的治疗效果欠佳。长效硝酸酯类药物通常无效，耐受性差，且由于“窃血效应”可能加重微血管心绞痛患者的症状。因此，探索更综合的治疗方案尤为重要。
中医药，尤其是一些中成药在CMVD的治疗中逐渐显现出价值，在改善微血管内皮功能、促进舒血管物质释放等方面具有明显优势。
5 麝香保心丸：
CMVD治疗的新选择
麝香保心丸源自宋代名方苏合香丸，具有芳香温通、益气强心的作用。多项临床研究证实，麝香保心丸可显著改善冠脉微循环功能和心肌血流灌注，降低炎症因子水平，改善临床症状，对CMVD患者具有良好的治疗作用[4]。
随机对照研究：常规西药基础上联合应用麝香保心丸，能有效改善心绞痛症状及心电图运动试验ST段缺血性下移[5]
河南中医药大学第一附属医院的一项研究纳入了60例微血管性心绞痛患者，随机分为对照组和治疗组，各30例。对照组给予阿司匹林、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀等治疗；治疗组在此基础上联合应用麝香保心丸（每次2粒，每日3次），疗程为8周。
结果显示，治疗组每周心绞痛发作次数较对照组明显减少（P＜0.05，见表1），且运动诱发ST段缺血性下移程度(∑sT)明显减轻（P＜0.05，见表2）。
荟萃分析：联用麝香保心丸可进一步增加冠脉血流储备，降低冠脉微血管阻力指数[6]
一项荟萃分析纳入11项随机对照试验共1075名CMVD患者，治疗最短56天，最长1年，以CFR、IMR作为疗效评估主要结果。
结果显示，与仅使用常规西药治疗比较，联用麝香保心丸可以显著增加CFR（P＜0.00001，见图2），降低IMR（P＜0.00001，见图3）。
图2 两组CFR结果对比
图3 两组IMR结果对比
6 小结
随着对CMVD认识的不断深入，该疾病的诊疗策略正逐步优化。中医药作为传统医学的重要组成部分，在改善微循环、缓解心绞痛、提高患者生活质量方面展现出独特优势。
多项研究证实，在常规西药治疗基础上联合麝香保心丸用于CMVD治疗疗效显著，为CMVD治疗提供了新选择。
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