心衰临床较常见,其为心脏结构、功能异常所致的临床综合征,可分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)射血分数改善的心衰(HFimpEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF),或分为急性心衰(AHF)、慢性心衰(CHF),或分为右心衰、左心衰、全心衰,其与慢性肾脏病(CKD)常合并存在,心衰是CKD常见的心血管疾病(CVD),心衰的进展可能致肾功能进一步恶化,CKD为心衰发病率、死亡率增高的独立危险因素[1-2]。那么,心衰伴CKD,如何用药呢?
主要是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、钠‑葡萄糖协同转运蛋白‑2抑制剂(SGLT‑2i)、β受体阻滞剂、可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂[1]。
常用治疗HFrEF的药物包括:ACEI、ARB、ARNI、MRA、SGLT‑2i、β受体阻滞剂、sGC刺激剂。
ACEI:如依那普利、雷米普利、赖诺普利、培哚普利、贝那普利。
推荐选用:可扩张血管、降压、减少水钠潴留,能改善左心室重构、增强活动耐量、提高左心室射血分数水平、减轻淤血症状、改善血流动力学状态、降低心衰的发病率与死亡率、延长生存期、改善预后等,推荐用于纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者,若不能使用ARNI可使用ACEI。
注意事项:不良反应有干咳、低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿等。禁用于双侧肾动脉狭窄、既往使用ACEI曾发生过血管神经性水肿并致喉头水肿者。
ARB:如缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦
推荐选用:可扩张血管、降压、减少水钠潴留,能减轻淤血症状、改善血流动力学状态、显著降低心衰的发病率与死亡率、延长生存期、改善预后等,推荐用于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者,若不耐受ACEI或不可使用ARNI可使用ARB。
注意事项:不良反应有低血压、高钾血症、肾功能恶化等。禁用于双侧肾动脉狭窄者。
ARNI:如沙库巴曲-缬沙坦
推荐选用:可舒张血管、利钠利尿、加强保护心脏、逆转心脏重塑、减轻淤血症状、改善血流动力学状态、延缓心衰进展、降低心衰的发病率与死亡率、改善预后、显著HFrEF心脏性猝死的风险等,推荐用于 NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ级HFrEF者。
注意事项:不良反应有干咳、低血压、高钾血症、肾功能恶化等。禁用于双侧肾动脉严重狭窄、重度肝损害(Child-Pugh 分级C级)、有血管神经性水肿病史、胆汁性肝硬化与胆汁淤积者。
MRA:如非奈利酮
推荐选用:可减少水钠潴留、降压、显著改善左心室重构,能显著降低HFrEF全因死亡风险、显著降低HFrEF心脏性猝死风险、延长生存期等,推荐用于有症状HFrEF者。
注意事项:不良反应有高钾血症、低血压、低钠血症、高尿酸血症、瘙痒等。禁用于原发性肾上腺皮质功能减退症者。
SGLT‑2i:如达格列净、恩格列净
推荐选用:可降糖、利尿、减重、降压、调节心脏代谢重构,能降低HFrEF心衰与心血管死亡风险、延缓eGFR 的下降趋势、显著改善肾脏风险等,推荐用于有症状HFrEF者。
注意事项:不良反应有泌尿生殖系统感染、会阴坏死性筋膜炎、酮症酸中毒、急性肾损伤、低血压、骨质疏松等。禁用于低血压、妊娠者。
β受体阻滞剂:如琥珀酸美托洛尔缓释制剂、比索洛尔、卡维地洛
推荐选用:可抑制交感神经、降压、降低心率、减少心脏氧耗,能改善左心室重构、降低心衰发生风险、降低全因死亡与心血管死亡风险、显著降低HFrEF心脏性猝死风险、延长生存期等,推荐用于HFrEF者。
注意事项:不良反应有心动过缓、房室传导阻滞、低血压、液体潴留、乏力、外周血管痉挛、心衰恶化等。禁用于低血压、心原性休克、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、心率<50次/min、二度及以上房室传导阻滞(未植入心脏起搏器)者。
sGC刺激剂:如维立西呱
推荐选用:可扩张血管、松弛平滑肌、改善肾脏血流、改善心肌重构,能降低近期有心衰加重事件的HFrEF心衰住院风险与心血管死亡等,推荐对近期发生过的心衰加重事件有症状心衰者(LVEF<45%),可在指南指 导的药物治疗(GDMT)基础上加用维立西呱。
注意事项:不良反应有低血压、贫血、头痛、头晕、恶心呕吐、消化不良、低血压等。禁用于低血压、妊娠期者。
当ARNI、ACEI/ARB、SGLT2i开始用时,肾小球滤过压降低可能增加血肌酐水平,通常为短暂的,坚持用药可改善预后、降低肾功能恶化的速度[3]。
HFrEF治疗药物起始或期间肾功能指标变化时的调整[3]

HFrEF伴CKD 1-4期者推荐β受体阻滞剂、ARNI、ACEI/ARB、SGLT2i、MRA,合并有症状的HFrEF者建议使用维立西呱[2]。肾功能恶化时优先考虑逐步减量或停用ARNI、ACEI/ARB、MRA[2]。对HFrEF 伴CKD 5期者建议启用低剂量β受体阻滞剂,若可耐受可考虑启用低剂量ACEI[2]。
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