心衰伴慢性肾脏病，如何用药？

2025

08.29

06:30:00

作者

高丽丽

心衰临床较常见，其为心脏结构、功能异常所致的临床综合征，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF），或分为急性心衰（AHF）、慢性心衰（CHF），或分为右心衰、左心衰、全心衰，其与慢性肾脏病（CKD）常合并存在，心衰是CKD常见的心血管疾病（CVD），心衰的进展可能致肾功能进一步恶化，CKD为心衰发病率、死亡率增高的独立危险因素[1-2]。那么，心衰伴CKD，如何用药呢？

一.心衰的治疗用药

主要是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠‑葡萄糖协同转运蛋白‑2抑制剂（SGLT‑2i）、β受体阻滞剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂^[1]。

常用治疗HFrEF的药物包括：ACEI、ARB、ARNI、MRA、SGLT‑2i、β受体阻滞剂、sGC刺激剂。

ACEI：如依那普利、雷米普利、赖诺普利、培哚普利、贝那普利。

推荐选用：可扩张血管、降压、减少水钠潴留，能改善左心室重构、增强活动耐量、提高左心室射血分数水平、减轻淤血症状、改善血流动力学状态、降低心衰的发病率与死亡率、延长生存期、改善预后等，推荐用于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者，若不能使用ARNI可使用ACEI。

注意事项：不良反应有干咳、低血压、高钾血症、肾功能恶化、血管神经性水肿等。禁用于双侧肾动脉狭窄、既往使用ACEI曾发生过血管神经性水肿并致喉头水肿者。

ARB：如缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦

推荐选用：可扩张血管、降压、减少水钠潴留，能减轻淤血症状、改善血流动力学状态、显著降低心衰的发病率与死亡率、延长生存期、改善预后等，推荐用于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级HFrEF者，若不耐受ACEI或不可使用ARNI可使用ARB。

注意事项：不良反应有低血压、高钾血症、肾功能恶化等。禁用于双侧肾动脉狭窄者。

ARNI：如沙库巴曲-缬沙坦

推荐选用：可舒张血管、利钠利尿、加强保护心脏、逆转心脏重塑、减轻淤血症状、改善血流动力学状态、延缓心衰进展、降低心衰的发病率与死亡率、改善预后、显著HFrEF心脏性猝死的风险等，推荐用于 NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ级HFrEF者。

注意事项：不良反应有干咳、低血压、高钾血症、肾功能恶化等。禁用于双侧肾动脉严重狭窄、重度肝损害（Child-Pugh 分级C级）、有血管神经性水肿病史、胆汁性肝硬化与胆汁淤积者。

MRA：如非奈利酮

推荐选用：可减少水钠潴留、降压、显著改善左心室重构，能显著降低HFrEF全因死亡风险、显著降低HFrEF心脏性猝死风险、延长生存期等，推荐用于有症状HFrEF者。

注意事项：不良反应有高钾血症、低血压、低钠血症、高尿酸血症、瘙痒等。禁用于原发性肾上腺皮质功能减退症者。

SGLT‑2i：如达格列净、恩格列净

推荐选用：可降糖、利尿、减重、降压、调节心脏代谢重构，能降低HFrEF心衰与心血管死亡风险、延缓eGFR 的下降趋势、显著改善肾脏风险等，推荐用于有症状HFrEF者。

注意事项：不良反应有泌尿生殖系统感染、会阴坏死性筋膜炎、酮症酸中毒、急性肾损伤、低血压、骨质疏松等。禁用于低血压、妊娠者。

β受体阻滞剂：如琥珀酸美托洛尔缓释制剂、比索洛尔、卡维地洛

推荐选用：可抑制交感神经、降压、降低心率、减少心脏氧耗，能改善左心室重构、降低心衰发生风险、降低全因死亡与心血管死亡风险、显著降低HFrEF心脏性猝死风险、延长生存期等，推荐用于HFrEF者。

注意事项：不良反应有心动过缓、房室传导阻滞、低血压、液体潴留、乏力、外周血管痉挛、心衰恶化等。禁用于低血压、心原性休克、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、心率<50次/min、二度及以上房室传导阻滞（未植入心脏起搏器）者。

sGC刺激剂：如维立西呱

推荐选用：可扩张血管、松弛平滑肌、改善肾脏血流、改善心肌重构，能降低近期有心衰加重事件的HFrEF心衰住院风险与心血管死亡等，推荐对近期发生过的心衰加重事件有症状心衰者（LVEF<45%），可在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上加用维立西呱。

注意事项：不良反应有低血压、贫血、头痛、头晕、恶心呕吐、消化不良、低血压等。禁用于低血压、妊娠期者。

二. 心衰伴慢性肾脏病的用药

当ARNI、ACEI/ARB、SGLT2i开始用时，肾小球滤过压降低可能增加血肌酐水平，通常为短暂的，坚持用药可改善预后、降低肾功能恶化的速度^[3]。

HFrEF治疗药物起始或期间肾功能指标变化时的调整^[3]

HFrEF伴CKD 1-4期者推荐β受体阻滞剂、ARNI、ACEI/ARB、SGLT2i、MRA，合并有症状的HFrEF者建议使用维立西呱^[2]。肾功能恶化时优先考虑逐步减量或停用ARNI、ACEI/ARB、MRA^[2]。对HFrEF 伴CKD 5期者建议启用低剂量β受体阻滞剂，若可耐受可考虑启用低剂量ACEI^[2]。