Superpath入路是经标准后侧入路改良而来,保留了标准后侧入路的所有优点,无需切断外旋肌群且能原位缝合关节囊;进一步延伸可直接切换成标准后侧入路。
术前进行必要的术前规划
标准侧卧位,骨盆略向后倾斜,术侧髋关节屈曲45°,足踝垫软垫,以使术肢处于内旋10~15°、下肢稍内收、大转子朝向上方的体位。术侧下肢的重力可使骨盆处于平衡旋转中立位,这是手术的基本体位,在手术操作的大部分时间里,术肢基本都保持在此位置。
切口起自大转子尖略偏后,沿股骨轴线向近端延伸6~8cm,用电刀沿皮肤切口方向切开阔筋膜
用一对带翼剥离器将臀大肌纤维纵向牵开,确保创伤最小,暴露臀中肌后缘的滑囊组织,在仔细切开非常薄的滑囊组织后,将骨膜剥离器至于臀中肌下方显露关节囊,随后用钝头Hohmann拉钩替换骨剥,轻压以维持拉钩在臀中、小肌之间的位置。髋关节外展、外旋,将Cobb至于梨状肌肌腱和臀小肌之间,随后用钝头Hohmann拉钩替换骨剥,此时放下膝关节,将下肢恢复到基础体位。
轻压以维持Hohmann拉钩维持其在后方关节囊和外旋肌之间的位置,如果梨状肌肌腱对拉钩产生较大的对抗,可以直视下对其进行松解。使用骨剥将臀小肌从前方推开,暴露关节囊,用电刀沿皮肤切口方向切开关节囊。使用长腿电刀切开粗隆筋膜,以避免股骨颈基底周围出血。关节囊切开范围从股骨颈鞍部延伸到髋臼近端1cm,剥离髋臼边缘的关节囊附着点,剥离范围向前、向后各延伸1cm。在此过程中可抬高膝关节以降低外旋肌群的张力。钝头Hohmann拉钩置于关节囊和股骨颈之间,放下膝关节,让下肢恢复基础体位,充分显露股骨大转子、股骨颈及头颈交界区。
轻微下压膝关节,使髋关节内收内旋,在保留股骨头完整的前提下进行股骨侧处理。用髓腔铰刀通过粗隆筋膜进入股骨髓腔,探针确认在髓腔内,使用锥形锉刀扩髓,并使股骨近端开口向外侧扩展,使用圆形股骨矩锉开槽,为扩髓做准备。
圆形股骨矩锉(貌似洛阳铲)开槽后,用股骨矩刮匙插入股骨髓腔,刮除股骨近端髓腔内侧的松质骨,以确保假体在髓腔内获得良好的皮质骨接触,然后用型号递进的绞刀或髓腔锉依此扩髓,髓腔锉填充满意且转子尖与髓腔锉肩部之间的距离约1.5cm为最佳,将髓腔锉留在髓腔内。
抬高膝关节,将下肢置于轻度外展位,从髓腔锉顶部进行股骨颈截骨。(别具特色:先插入髓腔锉,再进行股骨颈截骨)
用带手柄的斯氏针插入股骨头的硬质部分,最大程度旋转并内收股骨头,或辅助另一根斯氏针取出股骨头。
将患肢恢复至初始体位,准备处理髋臼侧。在髋臼的前方、后方,以两把带尖Hohmann置于关节囊和盂唇之间的髋臼窝中,切除盂唇和钙化组织,在切口近端髋臼边缘的关节囊下放置一个Zelpi牵开器,切口远端放置一个Romanelli牵开器,形成髋臼锉进入髋臼的通道,移除尖头Hohmann拉钩,用直角骨钩勾住髓腔锉,将股骨近端向前拉。
将对线手柄、导向器、带螺纹髋臼适配器和髋臼杯试模组合,并将其打入髋臼。
将试头和试颈插入内衬并定位到髋臼中,助手移动膝盖或脚,而主刀则移动腿部引导试颈与试头在髋臼内“对接”。检查腿长、稳定性(前、后、侧)、活动范围及撞击情况。如果存在屈曲挛缩,需松解股骨前部和/或髋臼前部的关节囊。进行X光检查以确认假体安装情况。
为了移除试颈或试头,可以使用骨钩牵拉,或者采用“经典”后上方脱位法。
冲洗伤口,检查是否有出血。使用连续缝合或单针缝合闭合关节囊。如果需要松解,将梨状肌腱重新附着在臀中肌的后缘。虽然不需要引流,但可能需要缝合臀大肌筋膜。常规处理皮下组织和皮肤的闭合。
特殊注意事项:
根据我们的经验,这种方法对肥胖患者有益。不一定需要做很长的切口,因为手术是在一个“槽”里做的,皮下组织的剥离最少。
对于髋关节非常僵硬的患者,可能难以实现手术中的内旋。在这种情况下,通过倾斜骨盆以增加内收有助于手术。为了顺利通过股骨转子,髋臼的外侧边缘与转子的内侧之间应留有空间。对于有大转子突出或股骨颈较短、髋内翻的患者来说,这可能较为困难。在准备股骨后,需将其恢复到髋臼的直线位置,这对于臼杯的正确定位至关重要。另一种方法是在股骨侧和髋臼侧进行关节囊的松解。然而,在大多数情况下,关节囊的闭合是可行的。
在股骨颈较短的患者中,去除股骨颈前缘的所有骨赘是防止撞击所必需的。
在股骨颈骨折的情况下,也可以采用这种方法,将股骨头留在原位直至股骨准备完成。
随着经验的积累,这种方法也可用于翻修手术。可根据需要随时松解后侧囊或外旋肌,以扩大股骨视野。
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