它山之石: 首次创伤性髌骨脱位(FTPD)的处理：ESSKA2024专家共识(二) 非手术治疗、支具、康复、手术指征及手术策略

2025

10.06

06:10:00

作者

Arthroscopy

首次髌骨脱位（First-time patellar dislocation,FTPD）的治疗策略存在显著争议。传统建议对不伴大的骨软骨损伤的FTPD患者采取非手术（保守）治疗。但令人遗憾的是，随着随访时间延长，其再脱位率显著升高。新证据表明，无论骨骼是否成熟，个体化治疗策略均可有效降低再脱位风险并改善患者报告结局。

当前FTPD治疗（无论是否伴关节内骨折或游离体）呈现早期手术干预的趋势，为预防再脱位及相关软骨损伤，越来越多学者推荐首选内侧髌股韧带重建术（MPFL-R），这一转变反映出对保守治疗局限性的深入认知。但现有文献对MPFL-R术中是否需要联合骨性结构矫正仍无定论，特别是在骨骼未成熟患者中。

多项研究试图明确影响患者报告结局和髌骨稳定性的关键风险因素，但其显著性在各研究中存在差异。鉴于FTPD患者的异质性及风险因素报告的不一致性，许多已发表文献在报道单纯MPFL-R疗效时适用性有限。此外，缺乏对显著骨性异常的定义及影响FTPD疗效的临界值仍是当前面临的挑战。

现有FTPD文献存在明显异质性，包括人口统计学、风险因素、手术技术和结局评估的差异。许多研究未区分FTPD与复发性脱位，也未区分骨骼成熟与未成熟患者。这些不一致性限制了研究结果的普适性，凸显了需要进行更严格分层研究的必要性。本共识旨在基于文献证据和专家临床经验，为FTPD治疗提供推荐意见。共识第二部分以浓缩形式呈现共识全文要点，聚焦非手术治疗、支具固定、康复训练、手术指征及FTPD手术策略。（扩展阅读：首次髌骨脱位(FTPD)的处理：ESSKA2024专家共识第一部分）

共识强度及推荐等级说明

共识第二部分，共计32个问题，其中19个问题被接纳。8项陈述达成强共识（中位数9分；范围7-9），11项达成相对共识（中位数9分；范围5-9）。

证据等级方面，无A级推荐，B级2项，C级11项，D级5项。

:arrow_right:共识强度标准

01）评分中位数≥7分且所有评委≥5分 → 相对共识

02）评分中位数≥7分且无评委<7分 → 强共识

03）中位数<7分的声明需修订并二次评审

:arrow_right:证据等级A\B\C\D（由高至低）

推荐意见汇总

QUESTION

10、骨骼成熟是非手术治疗FTPD患者的金标准？

推荐意见1：

既往对骨骼成熟患者普遍采用保守治疗作为FTPD标准方案。但根据最新循证证据，现需综合评估诱发因素、持续症状风险及再脱位概率后决策。治疗方案应同时契合患者个体特征与功能需求。

因此共识组建议：仅适用于低再脱位风险（参见问题14）且不伴软骨/骨软骨损伤的患者。

证据等级

共识程度

中位数9，范围5–9，相对共识

QUESTION

11、骨骼未成熟是非手术治疗FTPD患者的金标准？

推荐意见2：

鉴于儿童患者高再脱位率，不建议将非手术方案作为通用金标准。需对骨骼未成熟FTPD患者进行全面评估，明确诱发因素程度。通过个体化再脱位风险测算和软骨/骨软骨损伤排查进行治疗分层，并与患者及家属充分沟通。若选择非手术治疗，必须严格执行定期随访。

证据等级

共识程度

中位数9，范围6–9，相对共识

QUESTION

12、支具固定在FTPD非手术治疗中的作用如何？

推荐意见3：

无论急性期或非急性期，均无证据表明使用任何支具（相较于不用支具）具有优势。FTPD急性期后可考虑短期使用允许全范围活动的支具，但需严格限制使用时间。（扩展阅读：肩袖术后是否需要支具）

证据等级

共识程度

中位数9，范围5–9，相对共识

QUESTION

13、物理治疗对FTPD患者是否有循证依据？

推荐意见4：

虽缺乏物理治疗获益的强证据，但共识组建议将物理指导下的康复训练作为手术/非手术的必要辅助。FTPD患者的物理治疗不仅注重股四头肌和臀肌强化，还需包含关节活动度训练、步态再教育、神经肌肉控制及专项运动训练。

证据等级

共识程度

中位数9，范围5–9，相对共识

QUESTION

14、骨骼成熟患者何时需考虑手术治疗？

推荐意见5：

应基于风险因素个体化分析，采用已发表的评分系统评估再脱位风险，并结合持续症状或骨软骨损伤进行决策。对于多重风险因素伴持续症状或骨软骨损伤者，需将一期手术重建作为首选方案，这改变了既往所有患者首选非手术治疗的旧范式。手术与非手术的利弊必须与患者充分沟通。

证据等级

共识程度

中位数9，范围6–9，相对共识

QUESTION

15、骨骼未成熟患者何时需考虑手术治疗？FTPD后是否存在特殊临床关注点？

推荐意见6：

骨骼未成熟患者FTPD后持续症状发生率显著高于骨骼成熟患者。青少年患者面临更高的再不稳风险，进而导致软骨损伤加剧和膝关节相关生活质量下降的风险更大。

当前个体化（"按需选择"）手术技术在生长板未闭患者中展现出良好疗效。鉴于高再脱位率及年龄本身作为风险因素，应对每位骨骼未成熟患者及家属进行手术治疗必要性论证。决策需综合考量个体不稳风险、持续存在症状和/或骨软骨骨折块（OCFs）以及患者功能需求。

证据等级

共识程度

中位数9，范围5–9，相对共识

QUESTION

16、急性期选择内侧髌股韧带（MPFL）/内侧髌胫韧带（MPTL）修复还是重建？

推荐意见7：

MPFL重建术在临床疗效上显著优于内侧软组织修复技术（MPFL/MPTL修复）。因此，当FTPD患者具备MPFL手术指征时，应首选MPFL重建术来处理内侧软组织稳定结构。

内侧髌骨韧带重建示意动画

证据等级

共识程度

中位数9，范围6–9，相对共识

QUESTION

17、MPFL重建术是否比修复术疗效更优？

推荐意见8：

现有比较研究在人口统计学、风险因素和手术技术方面存在显著异质性，且未局限于FTPD患者。根据当前对风险因素和骨骼成熟度的个体化治疗认知，MPFL重建术临床疗效优于修复术。

证据等级

共识程度

中位数9，范围6–9，相对共识

QUESTION

18(a)、何种情况下FTPD适合行单纯MPFL重建？

18(b)、存在（骨性）解剖异常时，是否应考虑联合矫正手术（MPFL+附加术式）？

推荐意见9：

虽缺乏明确科学证据，但共识组支持：无相关骨性风险因素时行单纯MPFL重建，反之则需在MPFL重建基础上矫正骨性风险因素。

研究表明，未处理的骨性风险因素会增加手术失败风险。因此，尽早矫正相关骨性异常可有效预防再脱位和翻修手术。具体矫正指征的临界值尚存争议，需个体化决策。

证据等级

共识程度

中位数9，范围7–9，强共识

QUESTION

19、需联合手术时，应选择同期还是分期完成？

推荐意见10：

虽无文献数据支持，但共识组推荐在条件允许时尽可能同期矫正所有相关不稳因素。仅特定复杂病例（如去旋转截骨术）可考虑分期手术。

未矫正的风险因素不仅会增加再脱位风险、影响膝关节生活质量，还可能损害已重建结构的稳定性。目前联合手术尚无明确量化指征。

证据等级

共识程度

中位数9，范围8–9，强共识

QUESTION

20(a)、哪些骨软骨/软骨骨折块需要手术干预？

推荐意见11：

为最大程度恢复膝关节功能，当缺损位于髌股关节面且面积≥1cm²时，至少应进行修复手术。根据骨折块特性，可考虑选择软骨固定术或其他软骨修复技术。

证据等级

共识程度

中位数9，范围7–9，强共识

QUESTION

20(b)、哪些FTPD患者需急诊手术？何时考虑延迟手术？

推荐意见12：

虽尽早修复软骨/骨软骨损伤更理想，但应优先选择延迟固定/修复而非碎片清除。急性期手术前应完善影像学评估，以明确风险因素并预留联合手术可能性。无可修复性软骨/骨软骨损伤者无需急诊手术。

证据等级

共识程度

中位数9，范围7–9，强共识

QUESTION

21、处理软骨/骨软骨损伤时，骨骼成熟与未成熟患者是否存在差异？

推荐意见13：

软骨固定术应作为首选治疗方案。原则上，骨骼是否成熟不影响FTPD后软骨损伤的治疗策略，但对未成熟患者即使较小缺损也应修补。

证据等级

共识程度

中位数9，范围7–9，强共识

QUESTION

22、儿童/青少年或骨骼成熟患者因骨软骨/软骨损伤或游离体手术时，是否需同期行MPFL重建？

推荐意见14：

当需要手术处理软骨/骨软骨骨折时，应同期实施固定手术。MPFL重建是处理内侧结构损伤的首推术式。骨骼未成熟状态不影响手术指征，但可能需要采用特定手术技术。（扩展阅读：手术技术｜内侧髌股韧带重建手术步骤）

证据等级

共识程度

中位数9，范围6–9，相对共识

QUESTION

23、生长板未闭者如何处理力线异常和髌股骨性异常？

推荐意见15：

开放骨骺既是机遇也是挑战（参见问题24）。

冠状面力线异常可采用引导生长术矫正，该方法比成人截骨术更简便，必要时应考虑使用。

轴位力线异常可不损伤骨骺进行矫正，需结合生长发育期的动态扭转值谨慎评估。

广泛开放骨骺者一般不推荐胫骨结节或滑车成形术，特定儿科技术可选择性应用。必要时可用软组织技术处理高位髌骨或胫骨结节外移。接近骨骼成熟时可安全实施滑车成形术。

证据等级

共识程度

中位数8.5，范围5–9，相对共识

QUESTION

24、生长板未闭患者是否具有导向性手术指征（如半骺阻滞术）？

推荐意见16：

膝外翻是髌骨不稳的解剖学风险因素之一，对部分儿童可能构成主要风险。对于伴发髌骨不稳的生长发育期儿童，即使仅存在3-5°的外翻畸形，也应考虑手术矫正。力线评估是临床检查的重要组成部分，可通过X线及下肢全长站立位片进一步明确。在治疗儿童患者时，若仍存在生长潜力，可在MPFL重建术前或术中通过微创手术矫正外翻畸形。

证据等级

共识程度

中位数8，范围5–9，相对共识

QUESTION

25、FTPD保守治疗的再脱位率是多少？

推荐意见17：

FTPD保守治疗后再脱位率至少25%，且约50%患者除再脱位外还存在持续症状。儿童和青少年再脱位率最高（可达70%）。

证据等级

共识程度

中位数9，范围9–9，强共识

QUESTION

26、FTPD手术治疗后的复发率如何？

推荐意见18：

正确评估患者并采用合适手术技术时，手术治疗效果优于保守治疗。部分文献数据基于过时术式（如MPFL修复术或内侧紧缩术），这些术式复发率与保守治疗相当。

目前虽缺乏针对FTPD患者MPFL重建结局的研究，但现有证据明确表明其复发率低于保守治疗。

证据等级

共识程度

中位数9，范围8–9，强共识

来源：Balcarek P, Blønd L,Beaufils P, Askenberger M, Stephen JM, AkmeşeR, et al. Management of first-time patellardislocation: The ESSKA 2024 formal consensus—Part 2. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025;1-10.

https://doi.org/10.1002/ksa.12637

通信作者：Peter Balcarek, Department of Orthopaedics and Traumatology, Arcus Klinik, Rastatter Str.17-19, 75179 Pforzheim, Germany.Email: balcarek@sportklinik.de

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