本文源自美国密歇根大学医院教授Make E hake的COA演讲。
骨盆骨折最近越来越热，大家都在痴迷于手术技巧、入路技巧、复位技巧、微创技巧等。但是你是否想过哪些可以不做手术？去除那些其他的影响因素暂且不谈，当一个骨科医生，自己骨盆骨折时所选择的治疗方式，那才是他自己所最认定的治疗方式。
今天就跟大家聊一聊哪些可以保守治疗？
该演讲主要有两部分：骨盆骨折 LC-1 手术指征、骨盆前环后环固定策略与结果。
遇到骨盆骨折，我们需要首先进行区分和判断，看看是高能量损伤还是低能量损伤。
到底什么样的骨折需要治疗呢？
根据OTA111位会员的调查，27例的LC-1型骨折中，33%不需要手术治疗，其中包括老年患者、低能量损伤患者、单纯耻骨支骨折或耻骨联合分离，在2/3的病例中并没有定论！
该文章说明了LC-1型骨折采用保守治疗的一些情况：完全的骶骨骨折、小于1cm的移位，以上两类采用保守治疗随访结果，84%的优良率，即使完全的骶骨骨折，移位小于1cm，也有较好的功能。
另一篇文章说明LC1型骨折采用保守治疗：高能量损伤患者、骶骨移位小于5mm的患者，采用保守治疗后，在治疗随访中的移位情况。
没有耻骨支骨折的移位率 0%；单侧耻骨支骨折移位率8%；双侧耻骨支骨折移位率39%；不完全骶骨骨折移位率2.6%；完全骶骨骨折移位率50%。
保守治疗未来的移位率：不完全的骶骨骨折+没有耻骨支或单侧耻骨支骨折移位率 0%；不完全的骶骨骨折+双侧耻骨支骨折移位率 9%；完全的骶骨骨折+没有耻骨支骨折移位率0%；完全的骶骨骨折+单侧耻骨支骨折移位率 33%；完全的骶骨骨折+双侧耻骨支骨折移位率 68%。
到这里需要进行一下总结，我们之前的手术指征，都是基于骨盆环的稳定性，骨折的移位大小。
一般比较常用的为1988年Tile提出的分类和Young-Burgess分类。
Tile分类系统根据骨盆骨折的稳定性进行分类：
A型骨折：骨盆稳定的骨折
A.1型：不影响骨盆环的稳定性的骨折
A.2型：骨折移位比较小的一种
A.3型：没有涉及骨盆环的尾骨和骶骨的横断骨折
B型骨折：骨盆垂直方向稳定而旋转方向不稳定的骨折
B.1型：分离型的骨折，一侧髂骨外旋不稳
B.2型：侧方挤压型损伤，一侧骨盆有内旋的不稳
B.3型：两侧的B型骨折
C型骨折：骨盆旋转及垂直都不稳定的骨折
C.1型：单侧的骨盆旋转不稳定及垂直不稳定的骨折
C.2型：双侧的骨盆旋转不稳定及垂直不稳定的骨折；一侧为C型骨折，而对侧为B型损伤型骨折
C.3型：双侧骨盆都是C型的骨折，或者合并髋臼骨折
Tile分型中的理念是稳定，骨盆不稳定，就需要手术，那就包括了B型和C型。手术还有一个目的就是解决疼痛的问题，如果A型骨折患者疼痛也是可以手术的。
之前的手术指征：①闭合复位失败；②外固定术后残存移位；③耻骨联合分离大于2.5cm或耻骨联合交锁；④垂直不稳定骨折；⑤合并髋臼骨折；⑥骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍；⑦骨盆后环结构损伤移位>1cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩>1.5cm；⑧无会阴污染的开放性后方损伤。⑨耻骨支骨折合并股神经、血管损伤，⑩开放骨折。
之前的手术指征大部分都没有争议，为绝对手术指征。主要关注点在于不稳定的骨折、微小移位的骨折，哪些需要手术？
之前的文献告诉我们，没有耻骨支骨折的移位率 0%（5例），不完全的骶骨骨折+没有耻骨支或单侧耻骨支骨折 移位率 0%（54例），完全的骶骨骨折+没有耻骨支骨折移位率0%(2例）。
该数据十分有限，我们还是需要谨慎对待，该研究也有他的局限性，第一没有把能量损伤程度考虑进去，是否合并关节脱位以及韧带损伤也难以判断。
老年患者，可能对于稳定的要求程度更高，但其耐受手术的程度也下降，无法长期卧床，这些问题都值得大家深思。思考就是有益的。
第二个问题，我们之前常常判断的标准是骨盆挤压分离实验，该试验主要表现的是患者疼痛和骨盆稳定的综合判断，这个检查是否能成为手术指征的条件之一呢？值得深思！
该教授又讲了下一个问题，手术是否会减少疼痛？减少镇痛药物的使用？手术是否会增加早期活动？
LC1型骨盆骨折 51例手术 107没有手术；LC2型骨盆骨折 45例手术 78例没有手术。
疼痛改善并没有统计学差异，镇痛药的应用时间也没有统计学差异，活动时间的增加也没有统计学差异。
LC-1型骨折治疗中提高了早期活动（从床到椅子）几乎2天，LC-2型并没有提高早期活动能力。
关于固定方式
前环的固定方式：134例患者 APC-2型， 92例采用前方6孔钢板后环骶髂螺钉，42例只应用前环钢板。
只应用钢板的结果：40%失败率，36%的延迟愈合率；钢板+后环螺钉的结果：5%的失败率，1%的延迟愈合率。
126例患者，耻骨联合分离+后环损伤，都采用前环钢板+骶髂螺钉或髂骨螺钉固定，39/126（30%）例失败，14例在7周内失败，43%的早期失败由于骑马受伤，13例出现钢板断裂，2例需要进行翻修手术。
钢板出现断裂，但没有进一步移位，不需要治疗。髂骨贯穿螺钉，贯穿螺钉穿过没有受伤的骶髂关节是否会增加疼痛影响功能？
两个无明显差异，贯穿螺钉对骨盆未损伤骶髂关节的影响。
并没有增加疼痛得分，也没有改善预后效果。前后环都损伤，建议两处都要固定，只固定前环失败率高，后环贯穿螺钉效果好。
彭烨
主治医师，骨科博士后
师从301医院唐佩福教授 曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习 对骨折的微创治疗有深入研究 尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究 ，发表国际sci论文10余篇，《好医术》专栏作者。
个人公众号：骨秘籍
