一、适应证与禁忌证
（一）适应证
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三踝骨折。 -
单纯后踝骨折。 -
胫骨pilon骨折的后踝骨折块。
（二）禁忌证
二、手术步骤
步骤 1：体位与切口
在跟腱外侧缘与腓骨后内侧缘之间做切口。
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患者取俯卧位。 -
将小腿远端置于泡沫垫上，膝关节轻度屈曲，以便在复位过程中踝关节能最大程度背伸。 -
可根据偏好于大腿根部使用止血带。 -
确认跟腱、腓骨及腓骨骨折的位置。 -
在跟腱与腓骨后内侧缘之间的中点处，做一纵向切口，切口起自腓骨远端尖端附近，向上延伸至腓骨骨折近端1英寸（2.5cm）处。 -
用手术刀切开皮肤。
▲ 图1：三踝骨折的正位和侧位X线片，后踝骨折块涉及10%的关节面，且存在游离骨碎片。图2：患者取俯卧位，膝关节轻度屈曲，大腿根部使用止血带。图3：跟腱与腓骨后内侧缘之间中点处的纵向切口标记。
步骤2：腓骨骨折显露
通过腓骨肌外侧的间隙显露腓骨。
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向腓骨肌方向进行钝性皮下分离，注意避免损伤腓肠神经。
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显露并清理腓骨骨折部位。
▲ 图4：切开皮肤和皮下组织，显露腓骨肌。图5：显露腓骨骨折部位。
步骤3：后踝骨折块显露
通过腓骨肌内侧的间隙显露后踝骨折块。
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切开腓骨肌内侧的间隙。
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切开骨膜，暴露后踝骨折处。此阶段切勿损伤下胫腓后韧带。
▲ 图6：分离腓骨肌内侧的间隙。图7：显露后踝骨折块。图8：抬起后踝骨折块，并去除游离骨碎片。
步骤4：腓骨骨折切开复位内固定（ORIF）
对腓骨骨折进行切开复位内固定。
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清理腓骨骨折部位。 -
用复位钳进行切开复位。 -
采用以下两种方式之一固定骨折：（1）支撑钢板固定；（2）拉力螺钉联合中和钢板固定。对于部分年轻患者的单纯螺旋形骨折，有时可仅采用2枚拉力螺钉固定。
▲ 图9：腓骨骨折拉力螺钉固定。
步骤5：后踝骨折块切开复位内固定
对后踝骨折块进行切开复位内固定。
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用骨膜剥离器抬起后踝骨折块。
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采用拉力螺钉或稍预弯的3孔支撑钢板固定后踝骨折块。通过钢板最远端的螺孔置入拉力螺钉，有助于闭合可能存在的间隙。从生物力学角度而言，钢板固定优于单纯拉力螺钉固定，因其能提供更强的支撑作用。此外，螺钉在松质骨丰富的干骺端皮质易发生沉头现象。钢板固定的弊端在于，若未按解剖形态预弯，钢板最远端可能会突出；且术后可能发生拇长屈肌肌腹粘连。因此，优先选用带垫圈的拉力螺钉固定，但若对固定强度存在疑虑，则应使用钢板。若已清除游离骨碎片，需注意避免骨折部位过度加压，否则可能导致复位后形成的 “间隙” 完全闭合。
▲ 图10：用临时克氏针固定复位后的后踝骨折块，随后置入支撑钢板，并通过钢板置入拉力螺钉。视频 4 后踝骨折块固定。
步骤6：内踝骨折切开复位内固定
对内踝骨折进行切开复位内固定。
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小腿轻微内旋。 -
采用常规入路显露内踝。 -
对内踝骨折进行切开复位内固定。
▲ 图11：内踝骨折显露。
步骤7：最终透视检查与切口闭合
通过最终透视检查确认骨折解剖复位、关节对合良好及螺钉位置正确后，闭合切口。
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借助透视检查确认骨折解剖复位、关节对合良好及螺钉位置正确（尤其需确认螺钉未穿透关节）。
▲图12：切口闭合前的最终透视检查。
三、注意事项
对于俯卧位患者，前侧骨折块（Tillaux骨折或Wagstaffe骨折）的切开复位内固定操作难度极大。在特定病例中，建议先让患者取俯卧位，对腓骨骨折和后踝骨折块进行切开复位内固定，然后让患者改为仰卧位，对前侧撕脱骨折块进行经皮或切开复位固定。 -
对于下胫腓联合近端的腓骨骨折（旋前-外旋型骨折），固定后踝骨折块后，下胫腓联合常可获得稳定，无需置入下胫腓联合定位螺钉。但术中仍需准确评估下胫腓联合稳定性，以防术后踝关节增宽。若存在疑虑，应置入下胫腓联合螺钉。
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