高达10%的踝关节扭伤被认为是“高位踝关节”扭伤，伴有下胫腓联合损伤。在过去的十年中，对不稳定性下胫腓联合损伤治疗的兴趣日益增加，稳定下胫腓联合的韧带防止腓骨在多个方向上过度运动：前后平移、侧向平移、轴向平移以及内旋和外旋。适当的腓骨位置和有限的旋转对于正常的下胫腓联合功能和踝穴内距骨位置。不稳定性下胫腓联合损伤的重建并不简单，目前尚无公认的治疗指南。因此，关于不稳定性下胫腓联合损伤的诊断、分型和治疗仍存在相当大的争议。关于手术治疗最常见的争议与螺钉刚性固定与弹性固定、复位钳的使用、切开与闭合复位以及后踝和下胫腓前韧带（AITFL）的作用有关。尽管有几项研究明确显示了使用下胫腓联合螺钉存在严重问题，但大多数骨科和创伤外科医生仍认为该方法是治疗不稳定下胫腓联合损伤的金标准。这种争议可能是由于缺乏进一步的教育和培训，误认为这种手术技术简单易行，以及至少从短期来看，下胫腓联合螺钉仍然是最便宜的解决方案。文献中报道的治疗不稳定性下胫腓联合损伤的替代方法包括下胫腓联合钩或钩板、贯穿固定螺栓、各种缝合纽扣钢板、肌腱自体移植物或甚至同种异体移植物重建。在过去的几十年中，一些研究已经清楚地表明，在复位准确性、功能结局甚至创伤后踝关节炎的发生方面，与使用下胫腓联合螺钉相比，使用柔性动态下胫腓联合稳定后的结果优异。本文将从相关文献中得出关于不稳定性下胫腓联合损伤手术治疗的重要结论，将这些结论转化为文献支持的手术原则，并最终将这些原则融合为循证手术治疗流程。
完整的、功能性的下胫腓联合对确保踝关节的稳定性至关重要，下胫腓关系的完整性主要由韧带而不是骨性解剖结构来维持。胫骨腓切迹是胫骨远端由前（Chaput's）结节和后（Volkmann's）结节形成的凹槽。韧带结构包括下胫腓前韧带（AITFL）、骨间韧带（IOL）和下胫腓后韧带（PITFL）对于维持这些远端胫腓关系至关重要。AITFL主要限制腓骨的外旋，生物力学研究表明，AITFL的孤立性损伤导致外旋阻力降低约24%。IOL可防止腓骨的冠状面平移，尤其是在踝关节背屈期间。最后，PITFL从胫骨后结节延伸至腓骨，并限制腓骨的后平移。根据几项生物力学研究，PITFL是最坚固的韧带，这可能解释了其易发生撕脱后踝骨折而不是韧带断裂的倾向。
△ 图踝关节的前视图（A）和后视图（B），显示远端胫腓关节的骨和韧带解剖结构。AITFL =下胫腓前韧带，IOL =骨间韧带，PITFL =下胫腓后韧带，TTFL =下胫腓横韧带。
尽管有几种分型系统试图对下胫腓联合损伤的严重程度进行分级，但没有一种系统能区分稳定型和不稳定型损伤，除非影像学上有明显的踝穴增宽（表1）。分型系统的临床效用仍然有限，特别是在“中间等级”中，因为不稳定性变得更加隐匿。下胫腓联合损伤也可以根据时间长短进行分类。Van den Bekerom等将急性损伤定义为损伤后6周内，亚急性损伤定义为损伤后6周以上且6个月内，慢性损伤定义为损伤后6个月以上诊断的损伤。Porter认为，如果诊断时间少于4周，则下胫腓联合损伤为急性损伤，如果症状持续时间超过3个月，则为慢性损伤。反过来，欧洲运动创伤学、膝关节外科和关节镜检查学会（ESSKA-AFAS）的踝和足协会（Ankle and Foot Associates）一致将下胫腓联合损伤分类为：（1）6周内为急性;（2）亚急性为6周~6个月;和（3）慢性为大于6个月时。
下胫腓联合损伤的初步诊断是基于体格检查。临床表现包括胫腓远端关节的疼痛，在小腿部放射状，随着关节的负重或应力而加重。Sman等发现，在诊断下胫腓联合损伤时，触诊下胫腓联合韧带压痛的敏感性最高（92%），而挤压试验的特异性最高（88%）。损伤区的高度，定义为胫腓骨压痛相对于腓骨尖的高度，是恢复非限制性功能时间的显著预测因素活动后高踝扭伤。临床表现对于诊断和阐明不稳定性至关重要。在临床检查中，已经描述了几种应力试验来评估韧带联合;然而，在文献中，它们的应用通常与损伤相关，而不是证实的不稳定性（表2）。目前，证据并不支持任何单一的测试，以决定性地诊断下胫腓联合不稳定。在LaugeHansen分类系统中，旋前-外旋和旋前-外展型踝关节骨折通常伴有下胫腓联合损伤。腓骨近端骨折（Maisonneuve损伤）和约20%的旋后-外旋型损伤也与下胫腓联合不稳定有关。单纯下胫腓联合损伤在没有明显分离时可被遗漏。因此，详细的病史和体格检查被认为是建立正确诊断和治疗的必要组成部分。
初始X线片评价应包括踝关节的负重视图（正位、侧位和踝穴位），以评估力线和任何相关骨折。建议的正常影像学参数包括前后位和踝穴位上胫腓间隙小于6mm，内踝间隙重叠等于胫距间隙但不大于4mm，正位上胫腓重叠大于6mm或踝穴位上胫腓重叠大于1mm。有些人反过来缩小了这些参数，包括5.3毫米的胫腓间隙和2.8毫米的内侧间隙的韧带损伤的值。鉴于个体间切迹形状的变异性，绝对值（如胫腓间隙）的实用性可能有限。临床医生应设定较低的阈值，以获得未受伤踝关节的对侧比较视图，作为优化的、基于证据的内部对照。已经描述了潜在下胫腓联合不稳定性的应力射线照片，但其重现性差。Lui等人比较了术中应力X线片和踝关节镜检查，以评估踝关节骨折相关的下胫腓联合损伤，与关节镜检查相比，仅检测到45%的潜在下胫腓联合不稳定病例。
△ 图示一位25岁男性踝关节的平片显示，下胫腓联合不稳定伴同侧双踝骨折。正位视图（A）显示胫腓间隙（黄线）和胫腓重叠（蓝线）分别为7 mm和1 mm。正位和踝穴（B）视图显示内侧间隙大于4 mm（红线）。侧位视图（C）。
超声波检查提供了动态、无创成像的优势，成本较低。AITFL、IOL、PITFL、骨间膜和胫腓间隙的完整性均可通过超声检查进行评估。Fisher等对旋后-外旋踝关节损伤中的下胫腓联合进行了动态外旋应力评估。当胫腓间隙大于6mm可诊断下胫腓联合损伤。Hagemeijer等人描述了在动态应力超声评价下胫腓联合时观察者内和观察者间的一致性极佳。这些发现使该检查成为诊断下胫腓联合损伤的可靠和可获得的选择，特别是在有MRI禁忌症的患者中。
△ 图示在腓骨向后平移测试期间，在0N力（A1）和40N力（A2）下，踝关节处于完整阶段的超声图像。同样，在腓骨平移测试期间在0N力（B1）和40N力（B2）下AITFL 1 IOL 1 PITFL损伤后踝关节的超声图像。AITFL =下胫腓前韧带，IOL =骨间韧带，PITFL =下胫腓后韧带。
下胫腓联合不稳定是一种影响下胫腓关节冠状面、矢状面和旋转面的多平面疾病。CT扫描是一种诊断工具，可提供二维和三维（3D）评估下胫腓联合。已经描述了几种测量方法来评估CT扫描下胫腓联合的完整性（表3）。Abdelaziz等人报告观察者间（0.96）和观察者内（0.92）计算不稳定性下胫腓联合损伤患者下胫腓联合面积的可靠性。鉴于个体间胫腓远端关系和切迹形状的解剖学差异较大，一些作者建议将双侧CT作为内部对照。负重CT（WBCT）是一种相对较新的诊断工具，可在生理负荷下评价胫腓远端关系，可能扩大其在下胫腓联合不稳定中的诊断效用。Bhimani等人研究进一步表明了体积测量在识别下胫腓联合不稳定中的作用。他们找到了从胫骨远端关节面到近端5cm的测量是确定下胫腓联合不稳定性的最敏感的测量。还描述了受伤踝关节和对侧之间的差异为5.9cm3。与X线片一样，个体患者间下胫腓联合测量的广泛差异强调了使用对侧作为内部对照的重要性。
△ 图示（A）下胫腓联合区的WBCT图像（蓝色）;直接前（1）、中间（2）和直接后（3）差异;（B）矢状平移;（C）腓骨旋转，和D）切迹深度。患者在急性后外侧踝关节脱位后出现右侧下胫腓联合不稳定。R =右侧，WBCT =负重CT。
MRI能有效地诊断下胫腓联合损伤，具有高度的敏感性和特异性，由于它是一种无生理负荷的非动态测试，因此它能有效地诊断损伤，但不能诊断失稳。因此，其确定是否需要手术稳定的能力是有限的，并且其总体效用通常涉及其评估可能需要在手术时解决的其他关节内和关节周围病变的能力。
△ 图示一例下胫腓联合损伤MRI。AITFL和IOL完全破裂，外观不规则（A&B，红色箭头）。后踝骨髓水肿（C，红色箭头）。
关节镜下评估下胫腓联合已成为评估下胫腓联合隐匿或慢性不稳定的有用技术。诊断性关节镜目前被认为是诊断下胫腓联合不稳定的基准，因为它允许直接可视化远端胫腓关节，尽管关节镜下作出这种确定的绝对参数仍然是一个正在进行的争论。在尸体模型中，Lubberts等人描述了导致矢状面不稳定所必需的韧带损伤程度。他们发现，AITFL、IOL和PITFL必须受损才能产生过度的矢状腓骨运动，平均总平移2mm。Massri-Pugin等同样研究了在冠状面引起下胫腓分离所需的联合韧带损伤量。他们发现，尽管下胫腓联合不稳定发生在AITFL、IOL和PITFL损伤时，但如果三角肌同时损伤，仅涉及AITFL和IOL的下胫腓联合的部分损伤也会使下胫腓远端关节不稳定。他们指出，这种分离最好在切迹的后三分之一处测量。同样，Lubberts等人强调，在关节镜下评价下胫腓联合时，需要将踝关节从牵引中移除，因为其倾向于掩盖细微的不稳定性。其他生物力学研究强调，在冠状面评估时，矢状面中的腓骨平移可能更敏感（78%）和特异性（89%），以确定不稳定性。通过Cotton测试评估冠状面不稳定性。分离大于3mm提示下胫腓联合不稳定。同样地，在腓骨前至后和后至前两个方向上施加力，评估矢状面不稳定。腓骨运动大于2mm提示下胫腓联合不稳定。当临床病史和体格检查持续提示下胫腓联合不稳定时，当非侵入性诊断方法不确定时，建议使用诊断性关节镜检查来评估下胫腓联合不稳定。
△ 图示使用WBCT的下胫腓联合体积：1例25岁右侧下胫腓联合损伤患者;胫骨远端关节面至近端5cm的体积右侧16.2cm3，左侧10.1cm3。L=左侧，R=右侧，WBCT =负重CT。
△ 图示在0和100 N力下AITFL和ATFL损伤后关节镜下从后向前矢状平移。箭头表示用钩从后向前拉动的方向。AITFL=下胫腓前韧带，ATFL=距腓前韧带，F=腓骨，Tal=距骨，Tib=胫骨。
△ 图示下胫腓联合不稳定的诊断流程：* 矢状面的腓骨运动。AITFL=下胫腓前韧带，IOL=骨间韧带，PITFL=下胫腓后韧带，UA=麻醉下，WB=负重，WBCT=负重CT。
生物力学研究强调下胫腓联合不稳定本质上是三维的。历史上的焦点往往是冠状面;然而，关节镜研究强烈提示矢状面不稳定可能超过冠状面，在手术修复不稳定的下胫腓联合时必须考虑到这一点。矢状面复位不良可归因于技术因素，如关节周围复位钳放置不正确、下胫腓联合植入物定位错误或修复较大的后踝骨折失败。使用尖头复位钳复位下胫腓关节是一种常见的方法来重新调整不稳定的下胫腓联合。这项技术是否应用于治疗下胫腓联合损伤仍存在争议。内侧齿的位置有很大的变化性，对腓骨相对于切迹的位置有影响，也可能加剧下胫腓联合的过度压缩。过度压缩的概念也有争议，其中不清楚下胫腓间隙是否过度挤压，或者腓骨是否在胫骨远端横截面上向后和内侧平移。同样，过度压缩是否会造成与复位不足或残余不稳定相同程度的临床后果尚不清楚。Cosgrove等人证明，矢状面复位不良似乎对夹钳倾斜高度敏感，并建议将内侧夹钳齿放置在胫骨线的前三分之一处，以最大限度地降低复位不良风险。复位钳的类型也显示对过度压缩有影响，与Weber尖头复位钳相比，骨盆球钉复位钳产生更多的压缩。所用钳子应足够大，以达到胫骨和腓骨上的预期点，而不会撞击任何软组织，因为这可能导致尖齿错位在次优位置。最后，这些建议的可变性可能反映了体内腓骨相对于切迹移位的可变性，并非所有的下胫腓联合不稳定都是相同的。如果腓骨直接向外侧移位，中间齿的中心放置是理想的。另一方面，如果腓骨明显向后平移，则可能需要将内侧齿放置在更靠前的位置，甚至旋转复位操作，以重建正常解剖结构。在合并骨折的情况下进行下胫腓联合复位时，腓骨复位是一个关键点。尽管下胫腓联合植入物的类型和下胫腓联合复位的性质仍然是争论的焦点，但在这种情况下，首先在解剖复位腓骨远端骨折，然后再稳定下胫腓关节。
△ 图示使用透视的侧位片显示内侧钳齿的位置(白点)及其与胫骨前皮质的距离(距离A)。内侧钳齿位于胫骨前后宽度的前1/3(绿线)。
下胫腓联合复位不良仍然是踝关节骨折手术治疗的常见并发症。下胫腓联合复位不良可导致踝关节生物力学的严重改变，从而导致踝关节的慢性疼痛和过早退行性改变。因此，踝关节骨折需要下胫联合稳定仍与继发性骨关节炎的高发生率相关。早在1961年，Willenegger就指出踝关节创伤后骨关节炎几乎总是由于踝穴和距骨之间的不一致，而不是由于关节内骨折本身。他报告了即使在踝关节轻微复位不良后，也迅速发展为严重的创伤后踝关节炎。几项著名的研究证实了Willenegger的早期观察结果，目前人们普遍认为，即使是小于1mm的下胫腓联合韧带移位也会对创伤后踝关节炎的快速发展产生破坏性后果。在不稳定的下胫腓联合中，当轴向载荷加上外旋应力时，胫距接触压力会显著增加。中度和重度下胫腓联合损伤与平均接触压力显著增加、压力中心移位以及腓骨和距骨旋转相关。在这种情况下，与中度和重度下胫腓联合损伤相比，在临床和影像学评价中，单纯下胫腓联合损伤代表不稳定迹象的部分断裂。中度下胫腓联合损伤在影像学评估中显示动态不稳定的临床体征而无静态脱位，严重损伤甚至在静态检查中显示下胫腓切迹处腓骨脱位的体征。踝关节运动学和接触力学的相当大的变化可以解释为什么不稳定的下胫腓联合损伤需要更长的时间来愈合，并且更有可能发展为长期功能障碍和踝关节炎。此外，从长远来看，创伤后踝关节骨关节炎对患者的生活质量有很大的负面影响。下胫腓联合不稳定性损伤伴或不伴骨折后最重要的预后因素是腓骨远端解剖复位并与胫骨切迹吻合。因此，损伤的下胫腓联合的解剖复位对于获得最佳的长期临床结果至关重要。在这种情况下，解剖复位被定义为首先完全恢复生理解剖结构，但也意味着恢复修复的韧带结构的生理张力。
主要结论：解剖复位对于创伤后踝关节骨关节炎的功能结局和发展的长期结果至关重要。
为了可靠地实现下胫腓联合的解剖复位，一直提倡直接可视化下AITFL的切开复位，因为仍然缺乏适当的检查技术来证实手术中的解剖闭合复位。Tornetta等研究显示胫骨远端前外侧关节面至腓骨前内侧关节面是下胫腓联合解剖复位的准确视觉标志。直视下切开复位的另一个优点是，通过将AITFL撕裂部分从关节中取出，可以避免创伤后前外侧撞击综合征。因此应该记住治疗不稳定性下胫腓联合损伤的主要目的是避免骨关节炎而不是疤痕。
一些研究和报告明确表明，使用复位钳时，有可能甚至极有可能过度压缩下胫腓联合。在这种情况下，过度压缩被定义为由于腓骨抵靠胫骨的压缩而导致距骨从踝穴中移位的任何迹象，即使腓骨在切迹内处于正确位置。Haynes等人证实了增加的夹紧力和下胫腓联合过度压迫之间的显著相关性，并确定了导致下胫腓联合过度压缩。Miller等的另一项研究表明，术中夹紧和固定可导致统计学上显著的下胫腓联合复位不良。这应该提醒临床医生，夹钳和螺钉放置可能导致医源性下胫腓联合复位不良。这些危险尤其发生在特定的夹钳和螺钉角度。Mahapatra报告称下胫腓联合的过度压缩甚至会导致距骨严重半脱位。因此，应注意避免使用复位钳过度压缩，因为这可能影响踝关节活动和功能结局。Phisitkul等人的尸体实验。表明，复位嵌放置在中性解剖轴最准确地复位了下胫腓联合，但仍然经常观察到过度压缩。斜向放置钳夹使不稳定的下胫腓联合复位不良。因此，至少在急性病例中，外科医生应该更倾向于分析阻碍下胫腓联合复位的真实的原因，而不是增加复位钳的力量。
主要结论：使用复位钳对下胫腓联合过度压缩和复位不良的风险很高。因此，至少在急性病例中，应尽可能避免使用复位钳。
下胫腓联合螺钉，也被称为分离螺钉、贯穿固定螺钉或定位螺钉，至少从1947年开始使用。因此，采用下胫腓联合螺钉固定的手术治疗已经进行了几十年，大多数骨科和创伤外科医生仍然认为该方法是治疗不稳定下胫联合损伤的金标准。然而，关于理想的参考点和解剖标志对于下胫腓联合螺钉的最佳定位的讨论仍在进行中。下胫腓联合螺钉错位的风险非常高，缺乏标准的影像学或物理学参考以准确放置下胫腓联合螺钉是下胫腓联合螺钉错位的潜在促成因素。此外，几项研究明确表明，由于踝关节复位不良或下胫腓联合螺钉取出后并发症发生率高，使用下胫腓联合螺钉存在严重问题。Ovaska分析了接受再次手术的踝关节骨折复位不良患者，发现最常见的再次手术适应症是59%的病例中的下胫腓联合复位不良。在另一个连续的160例接受下胫腓联合螺钉固定的患者中，13例患者需要翻修手术。其中，踝关节复发性肿胀的发生率为92% 。Gardner评估了25例踝关节骨折和下胫联合不稳定的患者，这些患者接受了切开复位和下胫腓联合固定。共有52%的韧带联合在CT扫描上表现为复位不良，但X线平片未发现。在这一系列踝关节骨折中，影像学测量不能准确反映下胫腓关节的状态。此外，复位后的影像学测量无法准确评估复位质量。在一项纳入103例患者的前瞻性随机对照多中心试验中，使用螺钉固定的复位不良率为39% 。因此，特别是由于反复报道复位不良的高风险，应重新考虑将下胫腓联合螺钉作为治疗不稳定下胫腓联合损伤的金标准作为一线使用。
主要结论：应重新考虑将下胫腓联合螺钉作为治疗不稳定下胫腓联合损伤的金标准的一线使用。下胫腓联合螺钉只能作为补救手术使用。
目前新兴的柔性动态稳定手术技术实现了低风险，并取得了显著进步。早在1961年，Willenegger就已经指出，保持下胫腓联合的天然弹性不仅对最终结果而且对最初的术后治疗都是最重要的。目前最广泛使用的柔性动态稳定装置是Arthrex生产的无结下胫腓联合TightRope:registered:植入系统。最近，由于高水平运动员在手术稳定高踝关节扭伤后极其快速地恢复比赛，该装置引起了大量甚至公众的关注。在过去的几十年中，一些研究已经清楚地表明，在复位准确性、功能结局甚至创伤后踝关节炎的发生方面，与使用下胫腓联合螺钉相比，使用柔性动态下胫腓联合稳定后的结果优异。基于这些发现，与下胫腓联合螺钉技术相比，缝线纽扣技术治疗下胫腓联合损伤的推荐等级为A级。
主要结论：尽可能使用灵活的动态稳定技术治疗不稳定的下胫腓联合损伤。
在大多数情况下，使用缝合纽扣装置治疗不稳定性下胫腓联合损伤可能获得非常好的结果。然而，在某些情况下，即使使用两个这样的柔性动态缝合扣器械，也可能无法通过一个TightRope:registered:充分稳定腓骨远端的矢状平移，尤其是旋转不稳定。这些观察结果在Goetz等人的生物力学研究中得到证实，报告称，发现单独的柔性经下胫腓联合固定不足以恢复踝关节的旋转稳定性或防止腓骨远端的矢状面移位，因此，需要修复模拟下胫腓联合损伤期间破坏的解剖结构以恢复旋转稳定性。此外，AITFL的孤立性损伤导致外旋阻力的最大程度降低，即使是AITFL单独的孤立性损伤也可能导致踝关节的显著外旋不稳定。因此，许多医生开始使用InternalBraceT来加强AITFL的修复。基于临床经验，几乎100%的不稳定踝关节骨折中AITFL断裂，需要修复韧带断裂和撕脱骨折来恢复踝关节解剖结构和稳定性。因此，Littlechild主张还应考虑重建AITFL以增强下胫腓联合固定，提供更强的踝关节稳定性。
主要结论：AITFL是一个重要的稳定器，特别是对于旋转稳定性，甚至单独的AITFL损伤也可能导致踝关节踝穴的显著外旋不稳定。因此，不稳定的AITFL损伤应进行修复和增强。撕脱骨折碎片可能阻碍下胫腓关节的解剖复位，但当解剖复位时，可以作为复位的标志。
Astley于1822年首次描述了累及胫骨后唇的踝关节骨折。Destot在1911年将胫骨远端的后唇命名为“后踝”。约40%的踝关节骨折累及后踝。关节面和腓骨切迹的解剖复位对踝关节稳定性和功能结果至关重要。Gardner在2006年首次观察到，通过固定后踝而不是使用下胫腓联合螺钉可以更有效地获得下胫腓联合稳定性。出于这些原因，建议所有后踝骨折无论大小都必须固定。此外，根据Verhage的说法，后方骨折块尺寸不是其固定的明确指示。然而，台阶似乎是发生创伤后骨关节炎和功能结局恶化的重要指标。此外，通过后外侧入路直接固定后踝似乎优于经皮前后固定。当后踝骨折合并下胫腓联合损伤时，解剖复位和固定是最重要的，因为它们会影响下胫腓联合复位，尤其是较大的骨折块。因此，在任何情况下，如果后踝移位骨折的骨碎片足够大，可以进行螺钉或钢板固定，并且PITFL完整，则应将后踝视为下胫腓联合解剖复位的关键。在将后踝固定在解剖位置后，完全复位和稳定下胫腓联合的进一步手术步骤将易于进行。因此，应首先对后踝进行切开复位和直接固定。该手术顺序的另一个优点是，复位质量的X线检查控制不受其他植入物（如腓骨板）的限制。在很难甚至不可能将后踝固定在解剖位置的情况下，不固定后踝可能比将其固定在错位中更好。
主要结论：后踝骨折移位为创伤后骨关节炎和功能结果的重要指标。因此，移位的后踝骨折无论大小都必须固定。尽可能直接从后侧固定后踝。手术顺序建议从固定后踝时开始，因为后踝是下胫腓联合解剖复位的关键。
4.撕脱骨折碎片必须被识别和复位（当足够大时），并且可以用作解剖复位的标志;
8.AITFL是一种重要的稳定器，特别是对于旋转稳定性;
△ 图1A示不稳定下胫腓联合损伤的循证手术治疗流程图。
△ 图1B示下胫腓联合损伤中1度损伤的手术治疗流程图。
△ 图1C示下胫腓联合损伤中2度损伤的手术治疗流程图。
△ 图1D示下胫腓联合损伤中3度损伤的手术治疗流程图。
对于手术前的第一个决定，外科医生必须评估是否有移位的后踝骨折适合切开解剖复位，并使用拉力螺钉或抗滑动钢板直接复位及固定（图1A）。如果是这样，则应将此步骤作为手术的第一步进行，原因有以下三个：（1）直接固定为下胫腓联合后韧带提供了极好的初期稳定性。(2)在解剖复位和直接固定后踝后，以下手术步骤将很容易执行。(3)复位质量的X线检查不受其他植入物（如腓骨钢板）的限制。
直接固定后踝后的下一步，或完整后踝情况下的第一步，是直接观察AITFL和术中直视下评估损伤程度（图2）。外科医生应该知道，只有3度损伤才能通过众所周知的Cotton试验或拉钩试验检测到。外旋和后矢状平移增加表明AITFL的孤立性撕裂或骨性撕脱，代表1度损伤（图2A）; 增加的前矢状平移表明PITFL的撕裂或骨撕脱，代表2度损伤（图2B）;并且增加的外侧平移提示内侧不稳定性，代表3度损伤（图2C）。进一步的治疗策略应根据评估的个体损伤程度：
1度：使用InternalBrace进行单一前路稳定（图1B）;
3度：三重稳定=双重稳定+中央tightrope或下胫腓联合螺钉（图1D）。
△ 图2A示下胫腓联合损伤中1度损伤示意图。
△ 图2B示下胫腓联合损伤中2度损伤示意图。
△ 图2C示下胫腓联合损伤中3度损伤示意图。
△ 图3A示Weber B型踝关节骨折伴AITFL撕脱骨折移位。
△ 图3B示WeberB型踝关节骨折伴AITFL撕脱骨折。腓骨远端骨折使用接骨板固定，接骨板上有小孔，用于AITFL和PITFL的缆带加固。对骨性AITFL撕脱骨折进行解剖复位，并使用3.5 mm无头加压螺钉固定。
△ 图3C示WeberB型踝关节骨折伴AITFL移位性撕脱骨折。将用于AITFL增强的FiberTape:registered:穿过接骨板的前孔眼，并使用4.75mm SwiveLock:registered:固定到胫骨远端。
△ 图3D示WebeB型踝关节骨折伴AITFL移位性撕脱骨折。使用钛板进行腓骨远端固定后，使用加压螺钉重新固定骨撕脱碎片以及使用InternalBrace加固AITFL后的最终结果。
目前的文献为不稳定性下胫腓联合损伤的循证手术治疗提供了充分的依据。解剖复位对于预防创伤后骨关节炎至关重要。因此，只要有可能，应首选灵活的动态稳定技术。不稳定的AITFL应该修复和加强，因为它是腓骨远端外旋的重要稳定器。
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