前言
跖骨骨折是最常见的足部损伤之一，发生率约为每10万人中6.7人，最常累及第五跖骨(MT5)的基底。作者对自己诊治的第五跖骨基底部骨折进行回顾性分析，其中在372例孤立性跖骨骨折中，30%累及MT5基底部(图1)。
图1.作者自己的患者人群中跖骨骨折分布的回顾性分析。骨折分布示意图(a)跖骨，(b)第5跖骨(基底部、骨干、远端)内和(c)第5跖骨基底部骨折Lawrence and Botte三区分类法。
在1902年，Robert Jones第一次证明了脚的扭伤会导致第五跖骨基底的骨折。在保守治疗下，这些骨折中的大部分已经显示出随着时间的推移可以迅速且平静地愈合，然后有些则发展成痛苦的不愈合。因此，根据MT5基底部不同类型的骨折，制定不同的治疗方案非常重要。目前最常用的分类法是由Lawrence und Botte在1993年提出三种骨折类型:
1区: 靠近第4-5跖骨间关节(“撕脱骨折”)
2区: 关节水平(“琼斯骨折”)
3区: 在关节的远端(“骨干应力性骨折”)(图2a).
图2.琼斯骨折在不同分类中指代的骨折部位不一致。
不幸的是，文献中没有使用统一的术语，因此不同的研究报告了相同骨折的不同治疗结果。因此，迄今为止还没有一致的治疗意见。此外，大多数确实存在的研究都没有基于临床循证医学。因此，自Robert爵士时代以来，第五跖骨基底部的治疗方案一直是一个有争议的问题。
本综述文章的目的是在系统检索文献的基础上，为MT5基底骨折提出循证治疗建议。
方法
根据PRISMA声明和PICOS模型(表1)，在MEDLINE (PubMed)、CINAHL、Scopus、EMBASE、CENTRAL的数据库中检索从数据库建库至2020年7月5日。该研究方案在PROSPERO进行了预期注册(CRD42020185294)。两位独立审查员(VH、HP)使用Covidence系统综述软件进行系统文献搜索。根据Lawrence and Botte的骨折部位的分类(图2a)。非随机研究的方法学指数(MINORS)用于评估研究的方法学质量。根据Wright等人描述的标准对证据水平进行评估。
表1.PICOS标准
结果
根据PRISMA指南选择的研究如图3所示。搜索策略确定了2498篇文章。根据纳入和排除标准，最终17篇纳入研究(表2, 图3)。使用MINORS标准，由于随访期的差异较大(12.4-12.9个月；2-53个月)和不同的目标参数，研究质量平均达到了最高分数的82%。
表2.文章基本特征
图3.使用PRISMA规范文献筛选流程图。
1区骨折
九项研究比较了1区骨折的不同治疗方式，还有五个比较了早期功能性保守治疗与制动(表3.1)。其中两项是前瞻性随机对照研究(RCT)。Akimau等人在“VAS-FA（Visual Analogue Scale Foot and Ankle）”和EQ-5D(Health-related Quality of Life)的结果中没有发现统计上的显著差异。Bayram等人观察到，功能治疗组恢复工作的速度更快，VAS-FA评分更高，具有统计学意义。其他三项研究是前瞻性的，不是随机的。Wiener等人观察到早期功能管理可以更快地恢复到受伤前的水平，具有统计学意义。Nishikawa等人观察到固定组的骨折愈合时间显著缩短，并具有统计学意义.除此之外，在骨折愈合率或足功能结果方面没有显著的统计学差异。
表3.1 1区骨折不同治疗方案的对比研究文献
两项随机对照试验比较了手术治疗和限制性保守治疗(制动和非负重) 。Wu等观察到在再工作能力恢复时间上具有显著的统计学意义，Lee等人手术治疗后骨折愈合的时间在统计学上显著缩短。两项研究都显示了非常好的治疗效果，治疗组之间在患者报告的治疗结果方面没有临床相关性差异(VAS、VAS-FA、AOFAS)。
两项研究比较了不同的外科手术。两篇文章都报道了切开复位后更快的骨折愈合速度。三项研究评估了不同骨折类型(移位> 2 mm），关节内受累（>30%的关节面），粉碎性骨折对治疗结果的影响。没有任何骨折特征对工作/运动能力功能结果有影响。
2区骨折
Piyapittayanun等人对2区骨折早期功能性保守治疗和固定治疗进行了前瞻性随机比较。八周后的功能结果没有统计学上的显著差异(表3.2)。
表3.2 2区骨折不同治疗方案(根据L & B)或1区和2区骨折相同治疗方案的对比研究文献。
五项研究比较了以相同方式治疗的1区和2区骨折(表2)。三项涉及早期功能性保守治疗。这些文章报道了两种骨折治愈率没有统计学上的显著差异，这两种骨折类型具有非常好的功能结果。Choi等人和Mahajan等人比较了手术治疗1区和2区的骨折，也没有发现统计学上的显著差异。在Choi等人的研究中，出现了内固定软组织激惹，导致内固定钢板被移除；在一项研究中，Mahajan等人不得不将螺钉固定更换为张力带钢丝固定。
3区骨折
两篇文章研究了3区骨折.Mologne等人对保守治疗和手术治疗进行了前瞻性随机比较(表3)。手术治疗对所有的研究参数均产生了明显更好的结果。Oliveira等人比较了螺钉固定后2区和3区的骨折，没有发现统计学上的显著差异。
表3.3 3区骨折不同治疗方案或2区和3区骨折相同治疗方案的对比研究文献。
讨论
总的来说，可供比较的研究数量有限，其质量有时也受到限制。然而，经过适当的数据分析后，可以得出涉及MT5基底的不同骨折类型的治疗建议。
1区骨折
大多数作者建议保守治疗1区的关节外非移位骨折。建议从早期功能管理到制动或非负重。对这些研究的分析表明，就恢复恢复全部功能所需的时间而言，早期功能治疗优于制动或手术。所有治疗模式的治愈率和再骨折率、功能恢复率以及疼痛(VAS-FA、VAS)、生活质量(EQ-5D)和足部功能(AOFAS、ModFS)的结果差异性不具有统计学意义。仅在影像学骨折愈合之前，固定或手术优于功能保守治疗。然而，影像学愈合的时间与临床症状无关。即使出现骨不连，也不需要改变临床治疗方案。出于这个原因，一些作者建议免除预定的后续影像学检查。因此，作者只获得了持续疼痛超过6周的随访x光片。
骨折特征的影响是目前文献中集中讨论的主题。许多作者建议对移位(> 2 mm)、关节内受累(30%)或粉碎性骨折进行手术，但没有科学研究支持这一观点。因此，这些是专家意见，而不是基于研究的建议。三项研究明确研究了这些骨折特征的影响，发现对治疗结果无显著影响。推荐手术的原因是担心创伤后骨关节炎。然而，大多数研究的随访期太短，无法对这种并发症做出预测。作者对他们自己的患者人群进行了5.7年后的随访审查，并与术后2年的结果相比发现，无论骨折特征如何，结果并无明显差异。
结论:基于现有的研究，建议对1区骨折进行早期功能治疗。这也适用于移位、关节内和粉碎性骨折。
2区骨折
对于2区骨折的处理，有相互矛盾的意见。一些作者报道早期功能性保守治疗效果非常好，但其他人报告手术效果更好。一个可能的原因是2区和3区骨折都使用了同名的“琼斯裂缝”。虽然只有一项研究比较了2区骨折的固定和早期功能治疗，对于早期功能治疗确实显示出非常好的效果。但是，目前没有比较2区骨折手术和保守治疗的研究。根据这些对1区和2区骨折进行保守治疗的研究结果，与手术后分别在73天和75天恢复完全功能相比，47-63天后恢复完全功能是显而易见的。功能治疗后的AOFAS为90–94分，手术后为89–99分。在这方面，功能治疗似乎能更快地恢复全部功能，并达到更好的功能效果(AOFAS)。
结论:早期功能治疗对2区骨折产生非常好的功能效果。与进行手术治疗的研究相比，功能治疗似乎能更快地恢复全部功能，至少达到同等的功能效果。
3区骨折
许多作者建议主要对高功能需求的患者进行手术，对低需求的患者进行保守治疗。然而，在RCT中，与保守治疗相比，Mologne等人证实了螺钉固定后所有研究参数具有更好的统计学显著性结果。保守治疗后有44%的治疗失败，相比之下，手术后有5%的治疗失败。保守治疗组至少需要长达八周的制动期，而手术后八周时间就可以完全负重。然而，大多数作者建议在保守治疗这些类型的骨折时固定至少6到20周。考虑到保守治疗中的高失败率和显著延长的制动、非负重时间，目前的作者认为仅对高功能需求的患者保留手术是不合理的——应该推荐给所有患者。
结论:手术治疗3区骨折螺钉固定似乎明显优于保守治疗；因此，应该向所有患者推荐手术治疗。
结论
涉及MT5基底骨折的临床研究数量非常有限。尽管如此，对现有文章的差异化分析确实有助于提出治疗建议。1区和2区的骨折显示早期功能治疗效果非常好。移位和关节受累对治疗结果没有影响。因此，所有这些骨折都可以进行早期功能治疗。当分析唯一可用的RCT结果时，手术治疗明显优于3区骨折的保守治疗。因此，手术治疗这些骨折是合适的。由于1区和2区骨折之间似乎没有任何区别，它们都应归为干骺端骨折。同时，目前的作者推荐3区的术语为骨干骨折。“琼斯骨折”这个术语应该完全省略。尽管如此，应该注意的是，这里提出的结果和治疗建议仅基于少数研究，需要在未来更大的研究中得到验证。
参考文献：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8647295/
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